배경

   삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibrillators, ICD)는 적극적인 약물 치료에도 불구하고 좌심실기능부전을 동반한 NYHA (New York Heart Association) class II 혹은 III 증상을 가진 심부전 환자의 생존율을 향상시킨다. 또한 심장재동기화 치료(cardiac-resynchronization therapy, CRT)는 넓은 QRS파를 가진 NYHA class III 혹은 IV의 증상이 심한 심부전 환자의 증상, 삶의 질, 운동 능력, 좌심실 기능 모두를 향상시킬 수 있고, ICD 없이 단독 기능만으로도 사망률을 감소시킬 수 있다. 또한 최근에는 CRT가 비교적 증상이 가벼운 NYHA class I 혹은 II 환자의 경우에도 심장 기능의 향상과 병원 입원율의 감소를 가져올 수 있다는 보고가 나왔다. 하지만 좌심실기능부전과 넓은 QRS파를 가진 NYHA class가 II혹은 III인 심부전 환자에게 ICD와 약물 치료에 더하여 CRT를 추가할 경우 사망률과 유병률을 더욱 감소시킬 수 있는지에 대해서는 아직까지 명확하게 증명되지 않았었다. 이 논문은 이 점에 주목하였다.

방법

   대상 환자는 NYHA class II나 III인 심부전 환자이면서, 30% 이하의 좌심실 구혈률, QRS 넓이는 120 ms 이상이거나 심박동기에 의한 심박조율의 경우는 200 ms 이상인 경우가 해당되었다. 환자는 모두 ICD를 시술받거나(A군), ICD와 CRT를 동시에 시술받았다(B군). 일차적인 연구 성과(primary outcome)는 원인에 상관없이 모든 사망이나 심부전에 의한 입원을 기준으로 판단하였다.

결과

   본 연구는 총 34개의 기관에서 1,798명의 환자가 참여하고 평균 관찰 기간이 40개월인, 비교적 규모가 크고 관찰기간이 긴 연구였다. 일차적인 연구 성과는 B군에서 894명 중 297명(33.2%), A군에서 904명 중 364명(40.3%)인 것으로 나타났다(B군의 위험비 0.75, 95% 신뢰구간   0.64~0.87, p＜0.001). 사망은 B군에서 186명, A군에서 236이 발생하였다(위험비 0.75, 95% 신뢰구간 0.62~0.91, p=0.003). 심부전에 의한 입원은 B군에서 174명 A군에서 236명이 발생하였다(위험비 0.68, 95% 신뢰구간 0.56~0.83, p＜0.001). NYHA class II와 III로 나누어 각각 비교했을 때에도 B군에서 심부전에 의한 입원율과 모든 사망률이 낮았다(Figure 1). 반면에 시술 후 30일이 지났을 때 발생한 합병증은 B군에서 124명, A군에서 58명이었다(p＜0.001).



Figure 1. Kaplan-Meier Estimates of Death or Hospitalization for Heart Failure (Composite Primary Outcome) and Death from Any Cause among Patients with New York Heart Association (NYHA) Class II Heart Failure at Baseline (panel A) and among Those with Class III Heart Failure (panel B).

결론

   결론적으로 NYHA class II나 III의 심부전, 넓은 QRS파, 좌심실 수축 기능 저하를 가진 환자에게 ICD와 CRT를 병행하면 ICD로만 치료하였을 때에 비하여 모든 사망률과 심부전으로 인한 병원 입원을 보다 더 줄일 수 있었다. 하지만 시술에 따른 합병증의 빈도는 더 높았다.