서론

  두 가지 이상의 심실상성 빈맥(supraventricular tachycardia, SVT)이 한 환자에서 관찰되는 경우는 드물지 않게 보고된다.^1,2 이러한 다발성 심실상성 빈맥(multiple supraventricular tachycardia)이 가장 흔하게 관찰되는 임상적인 상황은 한 개의 부전도로(accessory pathway)를 가지고 있는 환자에서 방실결절 회귀성 빈맥(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)이 동시에 유발되는 경우이다. 한편, 두 개 이상의 부전도로가 한 환자에서 관찰되는 경우는 전체 부전도로 환자의 5~10% 정도로 추정되는데, 이러한 다발성 부전도로(multiple accessory pathway)는 두 부전도로의 상호 간격이 1~3 cm 이상일 때로 정의되고, 역방향 방실 회귀성 빈맥(antidromic atrioventricular reentrant tachycardia, antidromic AVRT)이나 엡스타인 기형(Ebstein’s anomaly)이 동반된 경우에 보다 높은 빈도로 관찰된다. 가장 흔한 다발성 부전도로의 조합은 후중격(posteroseptal)과 우측 자유벽(right free wall)부전도로가 같이 관찰되는 경우이다.³ 본 저자는 심장에 구조적 이상이 없는 Wolff-Parkinson-White (WPW) 증후군 환자의 전기생리학 검사 및 전극도자절제술 과정에서 3개의 부전도로와 이를 이용하여 세 가지 종류의 다른 SVT를 확인한 증례를 보고하고자 한다.

증례

   29세 남성이 두근거림 및 전실신(presyncope)을 주소로 내원하였다. 증상이 있을 때의 심전도는 기록되지 않은 상태였다.  내원 당시 심전도(Figure 1)에서 델타파(delta wave)의 방향은 V₁-V₆, II, III, aVF에서 양성이였고, V₁에서 R＞S의 양상이었다. 발작성 심실상성 빈맥(paroxismal supraventricular tachycardia, PSVT)을 의심하여 카테터를 우심방, 관상정맥동(coronary sinus, CS), 우심실 및 His에 위치시키고 전기생리학 검사를 시행하였다. 기저 심전도상 좌측부(left lateral)와 우측 자유벽에서 심실조기흥분(ventricular preexcitation)이 관찰되었다.


Figure 1. Initial surface electrocardiogram showed delta waves. The polarity of delta waves revealed positive in V₁-V₆, I, II, III, and aVF and R wave was taller than the S wave in V₁.

CS에 자극을 주었을 때 V₁에서의 조기 흥분이 저명해지며, P-delta 간격이 짧아지는 양상이었다. 심실 조율에서 우측 자유벽 부전도로를 역행성 심방 활성(retrograde atrial activation)을 보였고, 단일 심실 기외자극(single ventricular extrastimuli)을 주었을 때는 좌측부 부전도로를 시사하는 역행성 심방 활성 순서(retrograde atrial activation sequence)를 보였다(Figure 2). 심방 자극 중에 넓은 QRS 빈맥(type 1)이 유발되었다. 빈맥이 지속되는 도중 His refractory에 주어진 조기심실박동(premature ventricular beat)에 의하여 심방 활성이 진행되었고(advancement), proximal CS에 동조(entrainment)를 시행하였을 때 짧은 post-pacing interval을 보였으며, 심실 동조를 시행하였을 때 V-A-V 순서를 보였다. 빈맥 중에 우측 자유벽 부근에서 가장 빠른 역행성 심방 활성을 기록할 수 있었다.


Figure 2. Single ventricular extra stimuli (600/220 ms) showed different retrograde atrial activations. Right free wall side by basic pacing (red arrow) and left lateral wall side by extrastimuli (green arrow).

 빈맥은 심실 활성(ventricle activation) 후에 종료되는 양상이었다(VA termination). 빈맥의 기전은 중격 경로(septal pathway)를 anterograde limb으로 이용하고, 우측 자유벽 부전도로를 retrograde limb으로 이용하는 이중 부전도로 빈맥(dual accessory pathway tachycardia)으로 판단하였다. 심실 자극 중에 다른 양상의 좁은 QRS 빈맥(type 2, Figure 3, left panel)이 유발되었고, 역행성 심방 활성 순서는 기저 심실 기외자극(baseline ventricular extrastimuli) 때와는 순서가 달라서, 우측 자유벽과 좌측부 부전도로가 합쳐진 것(fusion)이 의심되었으며, Hisrefractory 시기에 주어진 조기심실박동에 의하여 심방 활성이 진행되어, 정방향 AVRT로 판단되었다.


Figure 3. Induced orthodromic reentrant tachycardia with narrow QRS configuration (Type 2, left panel). Ablation target was the earlist retrograde atrial activation, left lateral side (red arrow). Fluoroscopic image (right panel) showed first ablation site in the left lateral side of mitral annulus.


   빈맥(type 2) 중에 좌측부 부근에서 가장 빠른 역행성 심방 활성 부위(earliest retrograde atrial activation site)를 mapping하여 도자절제술을 시도하였다(Figure 3, right panel). 수 초 이내에 빈맥이 종료되었으며, surface electrogram에서 델타파의 극성(polarity)이 바뀌어 후중격 부전도로(posteroseptal accessory pathway)를 시사하였으며(Figure 4), 심실조기흥분의 부위가 proximal CS 쪽으로 바뀌는 것이 관찰되었다(Figure 5). 중격 부전도로(septal accessory pathway)를 절제하기 위하여 mapping을 시도하는 도중에 카테터에 의하여 델타파가 소실됨(‘Bump’)이 관찰되었다(Figure 6, left panel). 그 부위에서 고주파 도자절제술을 시작하였고(Figure 6, right panel), 델타파는 더 이상 관찰되지 않았다. 두 부위(좌측부와 좌측 후중격)의 부전도로에 대한 절제술 후에 전기생리학 검사를 다시 시행하였고, 이번에는 또 다른 양상의 좁은 QRS 빈맥(type 3)이 관찰되었다(Figure 7). 역행성 심방 활성 순서는 type 1 빈맥과 같이 우측 자유벽에서 가장 빨랐으나, 전향전도(anterograde conduction)는 His에서 가장 빠른 양상으로, 우측 자유벽 부전도로를 이용한 정방향 AVRT로 판단되었다. 세 번째 부전도로에 대한 도자절제술을 시행하였고(Figure 7), VA conduction은 소실되었다. 전기생리학 검사를 다시 시행 후 어떠한 빈맥도 유발되지 않았으며, VA conduction 또한 관찰되지 않아 시술을 종료하였다.


Figure 4. Surface electrocardiogram suggested the change of delta waves from left lateral to left posteroseptal, comparing Figure 1.


Figure 5. The intracardiac electrogram showed the sequence change of ventricular preexcitation from distal coronary sinus to proximal coronary sinus during first ablation. See the change of preexcitation in the distal coronary sinus (red arrow).

Figure 6. The disappearance of preexcitation by catheter contact (‘Bump’, red arrow). The second ablation site in left posteroseptal area (right panel).


Figure 7. The orthodromic AVRT using right free wall accessory pathway was induced after the second ablation (left panel). The third ablation site in the right free wall (right panel).

고찰

  이 환자는 WPW 증후군으로 내원하였으며, 기저심전도 에서는 좌측 부위의 부전도로가 의심되기는 하였으나, 아주 전형적인 양상은 아니었던 것으로 생각된다. 심실 자극중에 두 가지 이상의 역행성 심방 활동 순서가 관찰되어 다발성 부전도로가 의심되었으며, 도자절제술 전후로 관찰된 심실상성 빈맥은 모두 세 가지였다(Figure 8). 두 개 이상의 부전도로는 다음과 같은 경우에 의심해 볼수 있다.²

  ① 심방 자극 중에 두 개 이상의 심실조기흥분
  ② 심실 자극 중에 두 개 이상의 편심성 심방 활성(eccentric atrial activation)
  ③ 두 개 이상의 정방향 회귀성 빈맥(orthodromic reentrant tachycardia)
  ④ Left-sided 부전도로를 이용한 정방향 빈맥에서 좌각 차단(left bundle branch block) 모양일 때,
      좌심방 활성만 지연되고, 우심방 활성은 지연되지 않을 때


Figure 8. Schematic diagram of three tachycardia.

   이 환자에서 관찰된 세 개의 부전도로는 모두 양방향(bidirectional)의 전도가 관찰되었다. 부전도로가 이렇게 양방향 전도를 보이는 경우는 전체 부전도로의 대략 60%정도로 보고된다.³ 이 환자의 경우 조기 흥분이 두 개 이상의 부전도로에 의하여 합쳐진 양상이어서, 기저 심전도에서 부전도로의 정확한 위치 선정(localization)이 쉽지 않았던 것으로 생각된다. 이러한 경우 programmed stimulation을 통하여 부전도로의 위치를 선정할 수 있었으며, 빈맥이 비교적 잘 유발된 것도 진단과 치료에 도움이되었다. 이 환자의 경우에는 부전도로를 이용한 AVRT만 유발되었지만, 조기 흥분 빈맥(preexcited tachycardia)의 경우 심방빈맥, 심방조동, 심방세동, AVNRT with innocent bystander accessory pathway 등 여러 가지기전을 가지는 빈맥들이 함께 유발될 수 있으므로 감별 진단에 유의해야 한다.⁴

References

1. Gallagher JJ, Sealy WC, Kasell J, Wallace AG. Multiple accessory pathways in patients with the pre-excitation syndrome. Circulation. 1976;54:571-591.
2. Heddle WF, Brugada P, Wellens HJ. Multiple circus movement tachycardias with multiple accessory pathways. J Am Coll Cardiol. 1984;4:168-175.
3. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Brounwald's Heart Disease. 1st ed: SAUNDERS ELSEVIER; 2009.
4. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology:Techniques and Interpretations. 4th ed: LINPINCOTT WILLIAMS & WILKINS; 2008.