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International Journal of Arrhythmia 2011;12(2): 45-49.
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서론
부전도로(accessory pathway)는 주로 심방과 심실 사이의
방실륜(AV annulus)에 존재하며 방실결절에 비해 빠른 전도 속도를 특징으로 하는 비정상 심근세포군이다. 방실 회귀성 빈맥(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)은 심방, 방실결절, His-Purkinje 전도계, 심실과 부전도로로 이루어진 회로를 이용한
심실상성 빈맥(supraventricular tachycardia, SVT)이다. 방실결절을 정방향(anterograde)으로, 부전도로를 역방향(retrograde)으로 전도가 일어나서
회귀성 빈맥이 이루어지는 경우에는 정방향(orthodromic) AVRT라고 하고, 각차단이 동반되지 않는 한 QRS는 정상(narrow QRS complex)을 유지하며 발작성 상심실성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT) 중
약 35% 정도를 차지한다. 한편 부전도로를 정방향으로, 방실결절을 역방향으로 전도가 일어나서 회귀성 빈맥이 이루어지는 경우에는 역방향(antidromic) AVRT라고 하고
이러한 빈맥은 부전도로를 통한 넓은 QRS 소견을 보인다. 따라서 이러한 넓은 QRS 형태의 빈맥의 경우에는 방실륜 근처의
심실에서 기원하는 심실빈맥과의 감별 진단이 필요하다.
부전도로가 심방에서 심실로의 정방향 전도 특성을 갖게 되면 정상 동율동 시의 심전도에서도 심실조기흥분(preexcitation)이 관찰되며 이것을 현성(manifest)
부전도로라 한다. Wolff-Parkinson-White (WPW) 증후군이라는 것은 심실조기흥분이 관찰되는 사람에서 발작성 빈맥의 증상이 동반된 경우를 나타낸다.
증례
19세 남성 환자가 발작성 심계항진을 주소로 병원 응급실로 내원하였다. 환자는 2년 전부터 발작적인 심계항진을 느껴왔고
증상은 대개 5~10분 정도 지속된 후 호전되는 양상을 보였다. 이러한 증상은 1년에 2~3번 정도 발생하였고 내원 3개월 전 10분 정도의 심계항진이 있었다.
환자는 갑자기 발생하여 1시간 이상 지속된 심계항진을 주소로 내원하였다.
내원 시 맥박은 불규칙하였고 심전도에서 맥박수 180회/분 정도의 넓은 심방세동을 동반한 넓은 QRS 빈맥(wide QRS tachycardia with atrial fibrillation) 소견을 보였다(Figure 1).
전기적 심율동전환(DC cardioversion)을 시행한 이후 심전도(Figure 2)는 정상 동율동 소견 및
심실조기흥분 소견이 관찰되었다. 심실조기흥분 소견상 흉부 유도 V1,V2에서 양성 델타파형 및 하부 유도 II, III, aVF에서 양성 델타파 소견을 보여 부전도로는
승모판륜 전측부에 위치해 있는 것으로 추정되었다.
심장전기생리학 검사에서 심방조기박동 이후 자발적인 빈맥이 관찰되었고 이때 빈맥은 넓은 QRS 빈맥 소견(Figure 3)으로 빈맥의 심박수는 213회/분이었고
자발적으로 심방세동 및 넓은 QRS 빈맥 소견이 반복되었다(Figure 4). 심실조율
VEST 400 msec/290 msec에서 지속성 PSVT가 유발되었고 가장 빠른 정방향 부전도로(antegrade accessory pathway)는
승모판륜의 전측부에 위치한 것으로 추정되어, PSVT의 기전은 좌측 부전도로에 의한 역방향 AVRT였다(Figure 5). 빈맥 발생 시의 환자 증상은 이전의 발작성 심계항진이 발생했을 때와 증상이 동일하였다.
결론적으로 표면 심전도상 좌측 부전도로로 추정되는 PSVT의 기전은 심장전기생리학 검사에서 정방향 넓은 QRS 빈맥 소견을 보이는 역방향 AVRT였고, 좌측 측부의
부전도로에 대한 고주파 전극도자 절제술(radiofrequency catheter ablation,RFCA) 시행(Figure 6) 후 부전도로의
소실이 관찰된 후 빈맥은 다시 유발되지 않았다. 환자는 퇴원 후 빈맥 증상 없이 외래 추적관찰 중이다.
고찰
부전도로를 이용한 AVRT의 치료는 심실조기흥분의 존재 여부, 환자의 증상의 정도와 빈도 그리고 환자의 선호도에 달려있다.
증상이 없는 심실조기흥분 증후군(ventricular pre-excitation syndrome)은 심정지(cardiac arrst)의
가능성이 매우 낮기 때문에 치료가 필요하지 않다. 발작성 심계항진의 증상이 빈번하거나 심한 경우에는 빈맥 치료 목적의 약물요법과 근치술인 RFCA가 있다.
RFCA는 완치율이 높고 부작용이 적기 때문에 일차적으로 선택할 수 있는 치료법이다. 또한 증상이 매우 심하거나 혹은 심방세동 시 가장
짧은 RR 간격이 250 msec 이하의 조기흥분 소견을 보여 돌연심장사의 위험이 있는 WPW 증후군의 경우에는 반드시
RFCA로 치료해야 한다.
References
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- Zipes DP, Jalife J. Cardiac Electrophysiology, From cell to bedside,
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