심방세동의 새로운 항부정맥제 약물 치료

International Journal of Arrhythmia 2011;12(3): 12-16.

MAIN TOPIC REVIEWS

심방세동의 새로운 항부정맥 약물 치료
전남대학교 의과대학 내과학교실 조 정 관 Jeong-Gwan Cho, MD, PhD Department of Cardiovascular Medicine, Chonnam National University Hospital, Gwangju, Korea

서론

   심방세동의 치료는 가장 복잡하고 가장 빠르게 발전하고 있다. 유럽심장학회(ESC)는 2006년에 미국심장학회(ACC), 미국심장협회(AHA)와 함께 제정하였던 심방세동의 치료 지침¹을 단독으로 개정하여 2010년에 발표하였다.² 개정된 약물 치료 지침 가운데 핵심은 심박수 조절 시 목표 심박수의 개정과 약제 선택법, 율동 조절에 새로운 항부정맥제인 dronedarone과 vernakalant의 도입 등이다. 이들과 함께 심방세동의 약물 치료 전반에 대한 요점을 소개하고자 한다.

1. 급성 치료

1) 급성 심박수 조절

   부적절하게 빠르고 불규칙한 율동은 증상과 심한 혈역학적인 이상을 초래하므로 심박수를 조절해야 한다. 안정된 경우는 경구용 약제를 사용하고 불안정한 경우에는 정맥용 칼슘차단제나 베타차단제를 사용한다. 좌심실 기능의 심한 저하나 저혈압이 동반된 특별한 경우에는 정주용 amiodarone이나 digoxin이 추천된다. 급성기 목표 심박수는 분당 80~100회이다. 반면에 심박수가 느린 경우에는 atropine(0.5~2 mg)을 정맥주사하고, 서맥에 증상이 동반된 경우에는 긴급 율동 전환 또는 임시형 인공 심박동기를 시술하여야 한다.
   급성 심박수 조절 이후에는 어떤 치료 전략을 선택하든지 장기적인 심박수 조절요법이 뒤따라 시행되어야 한다.

2) 급성 율동 조절

   대부분의 심방세동은 급성 발작 후 수시간 또는 수 일내에 저절로 종료된다. 하지만 환자 상태가 심하게 나빠져 심율동 전환이 적응되거나, 적절한 심박수 조절에도 증상이 있거나, 율동 조절 전략을 선택한 경우에는 항부정맥제를 주입하여 율동 전환을 시행한다. 항부정맥의 투여는 직류충격에 의한 것보다 전환율이 낮지만 수면이나 마취를 유도하지 않아도 되고 율동 전환 후 재발 예방의 장점이 있다. 하지만 항부정맥제를 주입하는 동안과 항부정맥제의 배출 반감기의 절반 기간 동안에는 지속적인 감독과 심전도 감시가 필요하다. 또한 flecainide, propafenone과 같은 경구용 항부정맥제에 대한 안전성이 이미 확인된 경우에는 이들 약제를 휴대하다가 발작시 사용하는 호주머니약요법(pill-in-the-pocket therapy)을 시행해볼 수 있다.
   새로운정맥용항부정맥제로 vernakalant가 추가되었는데 이는 심방선택성 다중통로 억제제로서 I_Na 통로, I_KACh 통로 등을 억제하여 심방의 활동전위폭과 불응기를 연장시켜 심방세동의 급성 종료에 효과가 있다. 급성 율동 전환에 사용되는 항부정맥제의 종류와 사용법을 table 1에정리하였다(Table 1).

2. 장기 치료

1) 장기 심박수 조절

급성 심박수 조절에 이어 장기적인 심박수 조절을 위한 약물 치료가 계속되어야 한다. 이를 위해 정맥용 약제를 경구용으로 교체하여야 한다. 장기적인 심박수 조절 약제는 환자의 생활 양식과 기저질환을 고려하여 선택한다(Figure 1). 활동이 거의 없는 환자의 경우에는 digoxin을 사용하고 그렇지 않는 경우에는 일차로 심박수 조절 효과가 가장 좋은 베타차단제를 선택한다. 다음으로 diltiazem이나 verapamil과 같은 칼슘길항제를 선택한다. 이들 약제에 반응하지 않을 때에는 amiodarone을 사용할 수 있고 병용요법도 고려한다. 심부전 환자에서는 베타차단제와 digoxin의 병합요법이 추천되고 칼슘길항제는 피한다. 혈역학적으로 불안정한 경우나 방실우회로가 있는 경우에는 amiodarone을 사용한다. 만성폐쇄성폐질환이 있는 경우 베타차단제는 가급적 피하고 불가피한 경우에는 베타-1 선택성 베타차단제를 사용한다. 새로운 항부정맥제인 dronedarone은 심방세동이 재발한 경우 심박수를 감소시키는 작용을 한다.
2006년 치료 지침은 심박수를 안정 시 분당 60~80회, 중등도 운동 시 분당 90~115회로 엄격하게 조절할 것을 권고하였다. 하지만 이는 달성하기도 어렵고 근거도 없는 것이었다. 2010년 유럽심장학회 지침은 RACE II 연구³에 근거하여 일차로 안정 시 분당 110회 미만으로 느슨하게 조절하도록 권장하고 있다. 이와 같은 느슨한 심박수 조절에 증상이 있으면 증상이 소실되거나 감내할 정도로 완화될 때까지 심박수를 점차 낮추고 안정 시 분당 60~80회로 낮추는 엄격한 심박수 조절에도 증상이 지속되면 율동 조절로 전략을 전환 할 것을 권장하고 있다.

2) 장기 율동 조절

   동율동을 유지하기 위한 율동 조절의 목적은 심방세동 관련 증상의 완화이다. 따라서 무증상 심방세동 또는 심박수 조절로 증상이 소실된 심방세동 환자에게는 동율동 유지를 위한 항부정맥 약물요법을 시행할 필요가 없다.
   장기적인 율동 조절을 위한 항부정맥제 약물요법의 원칙은 다음과 같다.

   ① 율동 조절의 목적은 심방세동 관련 증상의 완화이다.
   ② 동율동을 유지하기 위한 항부정맥제의 효능은 크지 않다.
   ③ 성공적인 항부정맥 약물요법은 심방세동의 재발을 없애는 것이 아니고 줄이는 것이다.
   ④ 하나의 항부정맥제에 효과가 없더라도 다른 약제에는 반응할 수 있다.
   ⑤ 약제에 의한 부정맥 유발 부작용과 심장 외 부작용이 자주 일어난다.
   ⑥ 항부정맥제를 선택할 때 효능보다 안전을 우선 고려해야 한다.

   장기 율동 조절에 사용되는 항부정맥제는 2006년 지침에서부터 class Ic와 III제제로 한정되었다. 2010년 지침은 amiodarone (Cordarone^®)에서 요오드기를 제거한 dronedarone (Multaq^®)을 여러 다기관 연구(DIONYSOS, ANDROMEDA, ATHENA) 결과에 근거하여 동율동 유지를 위한 새로운 항부정맥제로 승인하였다.⁴ 따라서 장기 율동 조절요법에 사용되는 항부정맥제는 flecainide (Tambocor^®), propafenone (Rytmonorm^®), sotalol (Sotalon^®), amiodarone, dronedarone 등이 되었다. 하지만 기저질환이 없거나 경미한 고립성 심방세동(lone atrial fibrillation)에서 발작이 정신적 또는 신체적 스트레스에 연관되어 있거나 갑상선기능항진증이나 운동에 의하여 유발되는 경우에는 심박수 조절과 율동 조절 목적으로 일차로는 베타차단제를 투여하고 다음에는 sotalol, 그 다음에는 dronedarone을 투여하는 것이 권장된다.
   Flecainide는 동율동 유지 가능성을 배가시킨다. 관상동맥질환과 심부전이 있을 때에는 금기이고, 심실내 전도차단(특히 좌각차단)이 있을 때에는 주의해야 한다. Flecainide요법을 시작하기 전에 방실결절 차단제를 투여하여 심방조동으로 전환되어 생길 수 있는 심실반응의 가속화를 사전에 예방해야 한다. Flecainide 요법을 개시한 후에는 규칙적인 심전도 감시가 필요하고 QRS파의 폭이 25% 이상 증가하면 부정맥 유발 위험이 높으므로 투여를 중단해야 한다. Propafenone은 약한 베타차단 작용이 있다는 것 외에는 효능, 금기, 주의사항 등 여러 면에서 flecainide와 유사하다.
   Sotalol의 심방세동 재발 예방 효과는 amiodarone보다 낮으나, SAFE-T 연구⁵에서 허혈성 심질환군에서는 amiodarone보다 열등하지 않음이 확인되었다. 하지만 부정맥 유발 부작용에 대하여 유의해야 한다. 이를 위하여 규칙적인 심전도 기록을 통한 QT 간격 연장과 서맥에 대한 세심한 감시가 필요하다.
   QT 간격이 500 ms 이상 연장되거나 심한 서맥이 합병되면 투여를 중단해야 한다. 여성, 심한 좌심실비후, 심한 서맥, 심실부정맥, 신기능 저하, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 등도 부정맥 유발 위험을 증가시킨다.
   Amiodarone은 심방세동 재발 예방 효과가 가장 우수하고 구조적인 심질환이나 심부전 환자에게도 안전하게 투여할 수 있는 약제이다. 다른 제제에 비해 낮기는 하지만 부정맥 유발 부작용이 있으므로 QT 간격을 세심하게 감시하여야 한다.
   Dronedarone은 나트륨, 칼륨, 칼슘 통로를 포함한 다중통로차단 작용과 비경쟁적인 항아드레날린 작용을 가지고 있다. 심방세동 재발 예방 효과는 amiodarone보다 낮으나, 갑상선, 신경계, 피부, 안구 독작용이 낮고 심방세동 재발 시 심박수가 의미있게 감소하는 장점이 있다. 유럽심장학회 2010년 지침은 dronedarone을 NYHA class III, IV 심부전과 한 달 이내에 대상부전에 빠진 적이 있는 불안정한 class II 심부전을 제외한 모든 경우에 일차 약제로 포함시켜 기저질환과 심기능 상태에 따른 항부정맥제 선택의 새로운 기준을 제시하였다(Figure 2).

결론

항부정맥 약물 치료가 가장 많이 시행되며 계속 발전하고 있는 심방세동의 약물 치료에 대해 4년 만에 새로 개정된 유럽심장학회 2010 치료 지침의 요점을 정리하여 소개하였다. 심방세동 환자를 진료하시는 모든 선생님의 진료에 많은 도움이 될 수 있기를 바란다.

References

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