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International Journal of Arrhythmia 2011;12(3): 22-24.
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일반적으로 심방세동 환자의 약 70~80%가 항응고제의 적응증이며, 이 중 20~30%에서는 관상동맥질환을 동반한다. 전 인구의 1~2%가 심방세동의 유병률임을 고려할 때 유럽에서만
항응고요법을 받는 심방세동 환자 1~2백만명이 관상동맥 중재술의 후보가 된다. 약물용출 스텐트(DES) 사용과 더불어 aspirin과 clopidogrel 2제 병합요법이 많이
시행되고 있지만, 이들의 뇌경색 예방 효과는 항응고제보다
못하다. 현 가이드라인은 급성 관상동맥 증후군(ACS)이나 경피적 중재술(PCI) 후 적어도 12개월은 aspirin, clopidogrel
병합요법 유지를 추천하고 있으나 심방세동으로 인해 항응고제를 함께 사용하는 3제요법에서는 출혈의 위험도 증가하게
된다. 이에 유럽심장학회(ESC)의 유럽부정맥학회(EHRS)와
유럽경피적중재시술학회(EAPCI)로 구성된 혈전 Task
Force는 현재까지 나온 연구 문헌과 전문가들의 경험과 견지를 모아 컨센서스 자료를 제시하였다(Table 1, 2).
시술 전후의 문제
PCI를 받은 환자의 약 5%에서 심방세동으로 인한 장기적 항응고요법이 요망된다. 통상적으로 PCI 수일 전에 항응고제를 중단하여 INR < 2.0에서 시술을 진행한다. 그러나
이는 그다지 좋은 선택이라고 할 수 없는 것이, 급성 심근경색 후 심방세동에 대한 항응고요법을 시행하지 않은 군에서 현저히 높은 사망률을 보였다. 또 다른 방법은
INR을 1.5~2.0로 조절하고 시술하는 방법인데 합리적인 듯이 보이지만, 이 정도의 저용량 항응고제는 PCI나 뇌경색 예방에 그다지 도움이 되지 않는다.
현재까지의 가이드라인은 항응고제를 unfractionated heparin (UFH)이나 low molecular weight heparin (LMWH)으로 전환하고 항응고제를 중단 한 다음 시술을 권고하고 있다.
그러나 전환요법을 사용한 환자의 4.5%에서 시술 부위 출혈성 합병증이 보고되고 있다.
또 PCI 후 항응고제를 적정 수준으로 증량하는 데 median 9일이 소요되기 때문에, 항응고제를 지속하며 PCI를 시행하는 것이 시술 중 heparin요법을 대체할 수 있을 것으로
판단된다. 또 출혈의 합병증을 줄이기 위하여 요골동맥천자가 추천이 된다. 항응고제의 일시적 중단은 만성 완전폐색 병변과 같이 관상동맥 천공의 위험이 있는 고위험 시술에서만
고려되어야 할 것이다. 그러나 급성 ST분절 상승 심근경색의 경우에는 INR 값에 상관없이 UFH 사용이 추천된다.
스텐트 혈전증
ACS의 경우 70명에 1명꼴로 스텐트 혈전증이 발생할 수 있다. 항응고요법 중인 환자에서도 3제요법(항응고제, aspirin, clopidogrel)을 사용하는 것이 최선의 방법으로
보인다. 따라서 출혈 위험이 높은 환자에서는 DES 사용을 적극적으로 피해야 한다.
뇌경색
항응고제와 aspirin만 사용하는 환자에서는 상당한 혈전색전증 위험이 있는 반면(15.2%), 시술 후 3제 요법을
시행하는 환자에서 혈전색전증은 매우 드물다. 항응고제를 사용할 수 없는 상황인 심방세동 환자에서는 aspirin,
clopidogrel 2제 요법이 aspirin 단독요법보다 주요 혈관합병증을 11% 감소시키지만, 중증 출혈의 위험도를 54% 증가시킨다.
출혈 위험
심방세동으로 항응고제를 사용하는 환자에서 연간 심각한 출혈 위험도는 3~3.7%이다. 특히 침습적 시술을 받는 환자
중에서는 고령, 여성, 출혈의 과거력, PCI, 신기능 저하, Glygogen IIB/IIA 길항제를 사용한 환자에서 출혈 위험이
증가한다. 따라서 출혈 고위험군 환자에서는 시술 후 항응고제에 항혈소판 2제요법 추가를 피할 수 없는 DES 사용을 자제해야 한다. 위장관 출혈을 예방하기 위해 사용하는
proton pump inhibitor (PPI)가 clopidogrel 효과를 지연시킨다는 보고가 있으나 실제 임상 결과에는 영향이 없다는
것이 전향적 연구에서 확인되었다.
CABG나 Staged PCI가 요망되는 환자
항응고제를 사용 중인 심방세동 환자에서 CABG를 시행 할 경우 항응고제를 중단하고 LMWH나 UFH로 전환하여
수술하는 것이 일반적인 추천사항이지만 이에 대한 경험이
부족하고 연구 보고도 없다. 오히려 제대로 조절되지 않은 항응고제의 heparin 전환은 수술 후 출혈을 야기할 수도 있기 때문에 고위험군 환자가 아니라면 clopidogrel을 5일 가량
중단하고 aspirin만 사용하는 상태에서 수술을 진행한다. 그러나 항응고요법 중인 ACS에 대한 응급 CABG라면 신선동결혈장과 vitamin K를 정맥 주사한 다음 UFH를 사용하면서 수술하는 것을 권장한다.
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