|
|
International Journal of Arrhythmia 2011;12(3): 32-35.
|
서론
2010년도 유럽심장학회(ESC)의 심방세동 치료 지침에서
CHA2DS2-VASc 1점 이상에서 항응고 치료를 권고하고 있어 기존보다 더 많은 환자들이 항응고 치료의 대상이 되고 있다.
항응고 치료를 받는 환자 수가 증가하면서 항응고 치료로
인한 출혈, 특히 뇌출혈과 같은 치명적인 합병증을 동반한 환자들이 적지 않게 발생할 수 있다. 본 저자는 심방세동 환자에서 항응고 치료 중 발생한 출혈 합병증 증례 2개를 통하여
출혈 발생 시 적절한 대책 및 향후 항응고 치료 방침에 대하여 알아보고자 한다.
증례1
65세 남성 환자로 발작성 심방세동에 대해 항부정맥제 및
항응고 치료를 받고 있었다. CHADS2 점수는 1점(고혈압),CHA2DS2-VASc는 2점으로 aspirin 100 mg을 복용 중이
었다. Propafenone 복용 중에도 심방세동 발생 빈도가 증가하여 flecainide로 항부정맥제를 변경하고 aspirin 대신
항응고 치료를 시작하였다. 이후 심방세동 발생 빈도는 감소하였으나 PT INR은 1.51로 subtherapeutic range로 잘
조절되지 않아 항응고 치료실에서 와파린 용량 조절을 지속하기로 하였다. 외래 방문 3주 후 두통, 어지러움, 구음장애(dysarthria), 좌측마비로 응급실 방문하여 뇌컴퓨터
단층촬영으로 급성 뇌속출혈(intracerebral hemorrhage)을
진단받았다(Figure 1). 응급실 내원 당시 PT INR은 2.7이었고, 이에 와파린을 중단하고 신선냉동혈장 및 vitamin K를 투여받았다. 이후 의식이 악화되고 뇌속 출혈량이 증가하여 응급 뇌혈종 제거술을 시행받았다. 수술 후 2일째 다시 의식이 악화되고 뇌속 출혈량이 증가하여 2차 응급 뇌혈종 제거술을 시행받았다. 이후 3주간의 재활 치료 후 퇴원하여 외래에서 재활 치료 지속하는 중이다.
증례2
69세 남성 환자로 지속성 심방세동으로 두근거림을 주소로 내원하였다. CHADS2 점수는 1점(당뇨병), CHA2DS2-VASc는 2점으로 aspirin 100 mg을 복용하는 중이었다.
환자는 4주간의 항응고 치료 시행 후 항부정맥제로 동율동 전환을 시도하였으나 효과가 없어 전기적 동율동 전환술을 계획하였다.
전기적 동율동 전환술 전 시행한 경식도 심장초음파 검사상 좌심방귀에 혈전이 의심되어서 전기적 동율동 전환술을 시도하지 못하고 항응고 치료를 지속하였다(경식도 심장초음파 검사 시행 당시 PT INR 3.14). 이후 3개월간
항응고 치료를 지속하던 중 좌측 하지의 부종 및 통증으로 응급실에 내원하였다. 하지초음파 검사상 심부정맥혈전증(Figure 2)으로 진단받고 항응고 치료 효과를 자주
모니터링하면서 적극적인 조절을 하기로 하였다. 퇴원 2주 후 좌측 장딴지의 급작스러운 통증 및 부종을 호소하였다(Figure 3). 좌측 장딴지 속 출혈에 의한 구획증후군(compartment syndrome)이 의심되어 응급 말초혈관조영술로
출혈 부위를 검사하였다. 응급혈관조영술 검사상 급성 출혈의 소견은 관찰되지 않아서 일단 항응고 치료 중단하고 vitamin K와 신선냉동혈장을 투여하고 대증요법을 시행하였다.
이후 통증 및 부종은 감소하여 우선 aspirin만 사용하면서 경과를 관찰하였다. 3개월 후 갑작스런 발음장애, 현기증을 주소로 응급실에 내원하였고 뇌자기공명영상상 우측 중간대뇌동맥의 급성 뇌경색이 발견되어 항응고 치료를 다시 시작하였다(Figure 4).
고찰
급성 뇌출혈 환자의 12~24%가 항응고 치료 중 발생하는 것으로 보고되고 있다. 항응고 치료의 강도와 뇌출혈의 위험성은 상관관계가 있으나, 실제 대부분의 항응고 치료 중
발생하는 뇌출혈은 일반적인 범위(INR 2.0~3.5)에서 발생한다.
본 증례에서도 뇌출혈과 구획증후군 발생 당시 모두 일반적인 범위 내에 있었다. 뇌출혈 발생 당시 INR 연장의 정도가
혈종 크기 증가 및 환자 예후와 연관성이 있다. 대부분의 항응고 치료 중 발생하는 뇌출혈은 급작스런 신경학적 이상으로 나타나며 자발적인 뇌출혈과 달리 발생 6~12시간 후
혈종의 크기가 증가하는 양상을 흔히 보인다.
항응고 치료 중 발생한 뇌출혈의 경우 즉각적으로 응고 상태를 정상으로 회복하는 것이 필요하다. Vitamin K와 신선냉동혈장이 표준 치료로 알려져 있으며, 일부 환자에서는
신경학적 상태에 따라 수술적 치료를 고려할 수 있고, 혈압 조절을 통하여 추가 지혈 효과를 볼 수 있다는 보고가 있다.
뇌출혈 후 항응고 치료를 재개하는 것이 필요한지에 대해서는 아직 대규모 연구 결과에 바탕을 둔 권고 사항은 없다.
다만 인공판막을 가지고 있는 환자 또는 심방세동 환자에서 뇌졸중의 2차 예방을 위해서는 뇌출혈 발생 후 적절한 시기가 지난 후부터 항응고 치료를 다시 시작하는 것이
받아들여지고 있다. 그러나 심방세동 환자의 뇌졸중 1차 예방을 위해
서 항응고 치료를 다시 시작하는 것에 대해서는 이로 인한 예방적 이득보다는 위험이 더 큰 것으로 여겨지고 있다. 그러나
각 환자의 특성 및 의견 역시 매우 중요하므로 이런 어려운
결정을 내릴 때는 환자와 충분한 상의를 하는 것이 필요하다.
특히 두 번째 증례에서 출혈 후 와파린 대신 aspirin으로 변경하여 출혈 위험성은 낮추었지만 대신 뇌졸중이 발생한 것
처럼 환자의 예후를 예측하는 것은 매우 어려운 일이다. 최근
좌심방이 폐쇄 기구(left atrial appendage closure device)가 상용화되어 심각한 출혈을 경험한 심방세동 환자에서 와파린 대신 뇌졸중을 예방하는 목적으로 사용할 수 있다.
항응고 치료 재개가 필요한 환자에서 언제부터 다시 시작할 수 있을지에 대해서도 명확한 권고 사항은 없다. 다만 인공판막을 가지고 있는 환자에서는 항응고 치료 중
발생한 뇌출혈의 경우 항응고 치료 중단 후 1~2주 후부터 다시 시작할
수 있다고 알려져 있다. 뇌출혈 발생 후 응고 상태를 정상으로 회복한 후 일부에서는 48시간 후부터 저용량의 헤파린 또
는 저용량 저분자 헤파린을 사용하기도 한다. 항응고 치료를
재개해야 할 환자에서는 뇌출혈 1~2주 후부터 다시 시작할 수 있는 것으로 알려져 있다.
References
- Aguilar MI, Hart RG, Kase CS, Freeman WD, Hoeben BJ, Garcia
RC, Ansell JE, Mayer SA, Norrving B, Rosand J, Steiner T, Wijdicks
EF, Yamaguchi T, Yasaka M. Treatment of warfarin-associated
intracerebral hemorrhage: literature review and expert opinion.
Mayo Clin Proc.
2007;82:82-92.
- Claassen DO, Kazemi N, Zubkov AY, Wijdicks EF, Rabinstein AA.
Restarting anticoagulation therapy after warfarin-associated
intracerebral hemorrhage.
Arch Neurol.
2008;65:1313-1318.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
