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International Journal of Arrhythmia 2012;13(1): 37-40.
ECG & EP CASES
삽입형 제세동기 환자에서
Kyphoplasty 후 발생한 심내막염

아주대학교 의과대학 내과학교실 황 교 승
Gyo-Seung Hwang, MD, PhD
Department of Internal Medicine, Ajou University College of Medicine, Suwon, Korea




서론

   심장 돌연사(sudden cardiac death, SCD)를 경험하였거나 발생할 가능성이 높은 환자에서 SCD의 예방을 위하여 유일한 치료법으로 알려진 삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 시술이 최근 많이 시행되고 있다.1-4 ICD 치료의 적응증은 이미 정립되어 있으나 적응증에 맞게 대상 환자를 선택했더라도 모든 환자에게 ICD가 도움이 되는 것은 아니다. 특히 고연령에다 당뇨병과 신부전 등 만성 질환이 동반된 경우에는 시술을 결정하기 전 환자에 도움이 될지 여부에 대한 충분한 고려가 있어야 할 것이다.
   본 증례는 심한 좌심실기능부전(left ventricular dysfunction)과 지속성 심실빈맥(ventricular tachycardia)이 진단되어 ICD를 삽입하였으나 시간이 지난 후 다른 수술 부위에서 비롯된 감염이 균혈증(bacteremia)으로 제세동기의 전극유도(electrical lead)에 감염성 심내막염(infective endocarditis)을 일으켜 환자가 사망한 예이다.

증례

   74세 남성 환자가 내원 열흘 전부터 오한과 기침이 발생하였고, 내원 당일에는 어지러움을 주증상으로 본원 응급실로 내원하였다. 환자는 오랫동안 당뇨병과 심부전을 앓아 왔으며 심부전 악화로 인한 호흡곤란으로 여러 차례 응급실을 방문하였다. 환자는 2년 전 좌심실 구혈률(ejection fraction) 23%의 확장성 심근증(dilated cardiomyopathy)과 심전도에서 관찰된 심실빈맥(Figure 1)으로 SCD의 예방을 위하여 ICD를 시술받았다. 1년 전에 시행한 심초음파에서는 좌심실 구혈률 27%로 이전 소견과 큰 차이가 없었다. 하지만 이번 응급실 방문 당시 시행한 심초음파에서는 좌심실 구혈률 55%로 정상으로 회복되어 있었고, 심장의 크기도 정상이었다.
   환자는 열은 나지 않았으나 오한을 호소하였고, 혈액 검사에서 백혈구 23200/μl, 혈소판 97000/μl, ESR 43mm/hr, CRP 3.27 mg/dL, 혈당 488 mg/dL, BUN/Cr 41.9/2.4 mg/dL로 감염 혹은 패혈증이 의심되는 소견과 함께 당뇨병이 잘 조절되지 않는 상태였다. 환자는 1년 전 뒤로 넘어지면서 11번째 흉추(T11)에 압박 골절이 생겨 마취통증의학과에서 kyphoplasty를 시술받았으며, 당시 패혈증이 발병하여 2주간 입원 치료받았던 과거력이 있었다. 흉부 CT에서 kyphoplasty를 시술받았던 부위에 농양이 관찰되었으며(Figure 2), 이미 주위 척추뼈가 녹아 든 상태였다. 혈액배양 검사에서 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)가 관찰되어 vancomycin 등 항생제 치료를 시작하였으며, 신경외과에서 농양을 제거하는 수술을 하였다. 하지만 수술 후 호흡곤란과 함께 패혈증이 악화되었으며, 심초음파를 시행한 결과 좌심실 구혈률은 22%로 다시 저하되어 있었고 ICD의 전극유도에 붙어 있는 커다란 vegetation이 관찰되었다(Figure 3). 심내막염으로 인하여 환자의 상태는 급격히 나빠졌고 전극유도를 제거하기 위하여 수술을 준비하던 중 환자는 사망하였다.




고찰

   이 환자의 경우 SCD의 예방을 위하여 ICD를 시술하였으나 척추 수술 후 발생한 감염으로 세균이 혈류를 따라 제세동기의 전극에서 급성 심내막염을 일으켰다. 기계 판막과 마찬가지로 심장 내 이물질인 제세동기나 심박동기의 전극유도의 경우 감염에 의한 심내막염이 발생할 때 병소가 될 수 있으므로 시술하기 전 항상 이에 대한 충분한 고려가 있어야 한다. 환자는 74세로 비교적 고령인데다 당뇨병과 합병증으로 만성 신부전이 동반되어 있었으므로 감염이 다른 신체 부위에서 일어나더라도 심내막염과 같은 치명적인 감염으로 악화될 수 있는 여지가 많은 상태였다.5
   또한 반복되는 심부전의 악화로 입원하는 경우 특히, 신부전이 동반된 경우에는 치사성 부정맥이 아닌 심부전으로 사망할 확률이 매우 높다고 알려져 있다.6-7 세 번 이상 심부전으로 입원한 경우 평균 여명은 1년이고 ICD로 SCD를 예방하더라도 평균 여명은 단지 0.3년만 연장되는 것으로 알려져 있다.8
   돌이켜 보면 이 환자의 경우 적극적인 약물 치료 후 심장기능은 정상화되었으므로 SCD의 위험은 매우 낮았을 것으로 생각되며, 실제로 ICD 시술 후 2년 동안 심실성 빈맥으로 인하여 전기충격이 나간 적은 한번도 없었다.
   ICD의 등장으로 많은 생명을 살릴 수 있게 되었고 또한 확실한 적응증에 해당되면 적극적으로 시술을 고려해야 하는 것은 바람직한 일이지만, 그 적응증이 모든 환자에 똑같이 적용되는 것은 아니다. 이 환자와 같이 고령인데다 당뇨병이나 신부전 같은 만성 질환이 동반된 경우에는 제세동기 시술 전 다시 한번 더 고민해 보는 노력이 필요할 것으로 생각한다.


References

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  3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators.Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
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