허혈성 심근증 환자에서 심실빈맥

International Journal of Arrhythmia 2013;14(3): 16-21.

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허혈성 심근증 환자에서 심실빈맥
경희대학교 의과대학 내과학교실 김 진 배 Jin-Bae Kim, MD, PhD Cardiology Division, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, #1, Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul, Korea

서론

   심장질환에서 대표적인 심근경색은 심장에 반흔(scar)을 형성하여 이와 관련한 심실 부정맥을 유발한다. 이러한 심근경색 후 발생하는 심실빈맥(post-infarct ventricular tachycardia)은 발생 시기에 따라 급성기와 만성기로 나눠볼 수 있는데, 심근경색의 급성기에는 심실세동(ventricular fibrillation)으로 이어지는 다형성 심실빈맥(polymorphic ventricular tachycardia)이 흔하다. 경색 후 수주가 지나면서 경색 부위에 구조적인 변화가 발생하는데, 경색 후 발생되는 섬유화는 전도 차단을 일으키고 경색 주위의 경계 부위(border zone)에서는 전도 속도가 느려지는 현상이 일어나면서 이로 인한 회귀성 경로가 형성되는 것으로 알려져 있다.¹ 최근 심근경색에 대한 치료가 발전하면서 이에 따라 심근경색 이후 발생하는 심실빈맥의 빈도가 감소하게 되었는데, 경색 초기의 연구에 의하면 약 5% 미만의 심근경색 생존자들에서 심실빈맥이 발생하는 것으로 나타났다.² 일반적으로 경색 부위가 넓고 심기능 저하가 심한 경우와 경색 후 6주 이내에 심실빈맥의 발생과 급사의 위험이 높은 것으로 알려져 있으며, 급성기 이후에 발생하는 심실빈맥이 전기적, 구조적 재형성(remodeling)에 의한 것인지 아니면 또 다른 허혈 손상(ischemic insult)에 의한 것인지는 잘 알려져 있지 않다. 다만 이 시기에 발생하는 심실빈맥은 부정맥의 기질(substrate)이 형성되어 있어 회귀에 의한 기전으로 발생하며, 약제로 치료가 어려운 것으로 알려져 있다.

허혈성 심실빈맥의 기전

   서론에서 언급한 대로 허혈성 심실빈맥(ischemic ventricular tachycardia)은 심장의 반흔과 경색의 경계 부위의 회귀 기전에 의해서 발생하는 것이 가장 중요한 기전으로 알려져 왔다. 심근경색에 따른 반흔의 형성에서 정상 심근과는 달리 정상적인 혈액 공급을 받지 못하는 상태에 놓인 경계 부위가 혼재하면서, 서로 다른 성질의 기질이 함께 존재해 회귀 기전은 당연한 것처럼 평가되어 왔다. 2010년 Indiana University 그룹의 Das 등은 9% 정도가 국소성(focal type)이며 대부분 회귀 기전으로 발생한다고 보고하였으나, 최근 2012년에 발표된 동물 실험 모델에 기초한 실험 연구에 의하면 초기 심실빈맥의 유도 및 유지는 triggered activity에 의한 국소성 기전에 의해 발생하다가 오래 지속되면서 심실벽간 회귀(intramural reentry)에 의해 다형성 심실빈맥이나 심실세동으로 전환되는 것으로 밝혀졌다.^3,4 본 실험은 각 심실 박동을 3D mapping하여 얻은 자료를 기초로 한 보고로 초기 심실빈맥의 유발 및 유지는 회귀가 아닌 국소성 기전에 의한 것임을 시사하며, 추후 보다 많은 연구를 통해 인간에게도 같은 기전이 존재하는지 확인해야 할 것이다.

허혈성 심실빈맥의 치료

1. 항부정맥제와 이식형 제세동기

   회귀 기전에 결정적인 역할을 하는 기질(substrate)에 대한 항부정맥 효과와 빈맥 발생의 방아쇠(trigger)를 억제하는 효과로 인해 항부정맥제가 치료로 흔히 사용된다. 하지만 약물 치료 2년 내 40% 이상의 환자가 재발을 경험하게 되고, 심실빈맥의 재발은 급사의 위험도를 증가시키게 된다.⁵ 이런 경우 대안으로 제시할 수 있는 것이 이식형 제세동기(implantable cardioverter defibrilator, ICD)이다. 1997년과 2000년에 발표된 항부정맥제와 ICD의 비교에 대한 연구들에서 항부정맥제에 비해 ICD가 고위험군의 생존 기간을 향상시킨 것으로 나타나 이후 ICD가 일차 치료로 인정받게 되었고, 항부정맥제의 부작용을 줄이면서 서맥에 대한 예방 효과를 보여 주었다.^6-8 하지만 ICD가 심실 부정맥의 발생을 예방하지는 못하고, 이미 발생한 부정맥에 대한 치료에 있어 국한된 역할을 함으로써 항부정맥제의 사용이 필요하고, 환자에 따라서 잦은 전기 충격(electrical shock)으로 인해 삶의 질 문제를 야기하기도 한다. 또 항부정맥제, 특히 amiodarone은 심율동 전환 에너지의 역치(defibrillation threshold)를 증가시켜 때로 심율동 전환을 더 어렵게 하는 것으로 입증되었다. 따라서 약물과 의료기에 의한 치료가 아닌 전극도자절제술의 필요성이 부각되었다.

2. 전극도자절제술

   고주파절제술(radiofrequency ablation)은 전술한 것과 같이 자주 재발되는 심실빈맥에서 부가적 치료(adjunctive therapy)의 의미가 있으며, 항부정맥제를 사용중임에도 재발한 허혈성 심실빈맥의 재발을 75% 이상 감소시키는 것으로 알려졌다.^9-12 허혈성 심실빈맥은 혈역학적으로 안정된 상태인 경우(hemodynamically stable state)와 그렇지 못한 경우로 나눠볼 수 있다. 전자의 경우는 빈맥의 지도화(mapping of ventricular tachycardia) 및 전극도자절제술(radiofrequency catheter ablation)이 심실빈맥을 유도한 상태에서 진행하기 때문에 보다 정밀한 지도화와 절제술로 치료가 용이한 반면, 혈역학적으로 불안정한 경우는 빈맥에 대한 자세한 지도화가 불가능하기 때문에 빈맥의 발생과 유지에 결정적 역할을 하는 심실의 기질에 대한 지도화 및 이에 대한 절제술이 진행된다. 회귀 기전에 대한 이해와 반흔 사이의 잠재적 회귀로를 확인하는 방법 등이 발전함에 따라 여러 다른 회귀로에 의한 심실빈맥이나 불안정형 심실빈맥에 대한 전극도자절제술에 의한 치료가 확대되기에 이르렀다 (Figure 1, table 1).^9,10 특히 삼차원 입체 전기해부학적 지도화(3D electroanatomical mapping)는 전기 생리학적 자료를 3차원으로 구현된 해부학적 자료와 결부함으로써, 경색으로 인한 반흔의 부위와 정상 부위, 경계 부위를 시술자에게 직관적으로 로(critical pathway)임을 확인하였다.¹³ 이 보고는 기존의 구조적 질환과 동반된 심실빈맥의 전극도자절제술의 연구와 일관된 결과를 보여 주고 있다. 예를 들면 부정맥 유발형 우심실 이형성증(arrhythmogenic right ventricular dysplasia)이나 브루가다 증후군에서도 비슷한 결과를 보여 주고 있다.^14-16 또 하나 심내막뿐 아니라 심외막에서도 심실빈맥의 유발이 가능하기에 동시에 두 부위에 접근할 필요가 있는 경우도 고려해야 한다. 최근 증례 보고에서 심장 이식수술을 받은 심실빈맥 환자의 전극도자절제술 후 심장 병리 소견을 보면 lesion size를 증폭시키는 irrigation tip catheter를 사용했음에도 transmural lesion을 얻지 못하였음을 알 수 있다. 이는 심실빈맥 치료 시 심내막으로의 접근으로 심외막에서 유래하는 심실빈맥이나 심외막을 결정적 경로로 이용하는 심실빈맥을 치료할 수 없음을 반증하며, 반드시 심외막에 대한 접근도 고려해야 함을 시사한다.¹⁷ 또한 2013년 UCLA의 Tung 등이 발표한 자료를 보면 비허혈성 심실빈맥 환자에 비해 허혈성 심실빈맥의 경우 심내막, 심외막 양쪽으로 모두 전극도자절제술을 시행한 환자군에서 심실빈맥의 재발이 의미있게 적었음을 알 수 있었다. 이는 허혈성 심실빈맥의 전극도자절제술을 시행하는 경우 반드시 심내막과 더불어 심외막으로 접근하는 것도 함께 고려해야 함을 뒷받침한다.¹⁸

3. 심실빈맥의 수술 치료

   심근경색 후 발생하는 심근의 재형성과 심실류(ventricular aneurysm)와 관련하여 발생하는 심실 부정맥의 치료 목적으로 수술적 교정(surgical correction or left ventricular aneurysmectomy)이 시도되었다. 1970~1980년대 초기 성적은 항부정맥제 치료 성적에 비해 좋았으나 수술 후 조기 사망률이 문제가 되었고, 1990년대 Dor 등이 수술법을 변형한 subtotal endocardiectomy를 endocardiectomy를 시행하여 좋은 결과를 얻었으며, 이후 cryoablation이 도입되면서 수술 후 심기능 향상 및 심실 부정맥을 줄이는 결과를 얻을 수 있었다.^19-22 하지만 수술 적응증에 해당하지 않는 환자들에게는 도움이 되지 않고, 수술 경험이 많은 기관과 적은 기관의 성적 차이가 커 치료법이 확대되지는 못하였다. 현재에는 관상동맥질환에 심한 심근 재형성이 동반되어 수술 치료를 고려할 때 부가적인 치료로 받아들여지고 있는 실정이다.

결론

   허혈성 심실빈맥은 관상동맥 치료가 발전함에 따라 그 발생 빈도가 줄었지만, 아직도 가장 많은 형태의 심실빈맥이며 예후가 좋지 않아 적극적인 치료가 필요하다. 현재 ICD의 보편화로 허혈성 심실빈맥으로 인한 사망률은 줄었으나 이로 인해 더 많은 부정맥이 발견되고 ICD shock으로 인해 환자 불편감이 증가한 경우 전극도자절제술이 부가적인 의미로 중요한 치료법이 될 수 있다.
   현재 시행되고 있는 전극도자절제술에 대한 이론적 발전과 기술의 발전으로 인하여 시술에 대한 성적이 향상되고 있고, 아직도 많은 부분에서 발전할 여지가 있기에 보다 더 좋은 결과가 나올 것으로 예상된다. 또한 카테터를 이용한 치료 외에도 국한된 환자군에서는 수술적 치료도 고려해야 할 것이다.

References

Dor V, Sabatier M, Montiglio F, Rossi P, Toso A, Di Donato M. Results of nonguided subtotal endocardiectomy associated with left ventricular reconstruction in patients with ischemic ventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107:1301-1307.

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