박동기 합병증의 예방 및 처치

International Journal of Arrhythmia 2014;15(3): 50-54.

MAIN TOPIC REVIEWS

박동기 합병증의 예방 및 처치

서론

   심박동기 및 제세동기 최근에는 심장 재동기화 치료(cardiac resynchronization therapy, CRT) 등 다양한 cardiac electric device (CED)를 이용한 심장 박동이상 치료 방법이 시도되고 있다. 미국의 경우 매년 약 400,000개의 새로운 심박동기 및 제세동기 등의 장치(device)가 심장에 삽입되고 있으며, 현재 300만 명 이상이 심장 장치를 가지고 있다고 한다.¹ Device를 이용한 치료는 매우 효과적인데 반하여 이에 따른 문제점도 발생할 수 있다.² CED의 합병증으로는 삽입과 연관된 합병증 및 나중에 발생하는 만성적인 문제로 나눌 수 있다.

삽입과 연관된 합병증

   혈종은 항혈소판 제제나 헤파린 등을 복용하는 환자에서 흔히 발생한다. 와파린을 투약하면서 INR을 2.5 이하로 조절하면 시술 시 혈종 발생이 심각하지는 않다. 대부분의 혈종은 제거술(evacuation) 없이 해결되며, 심한 혈종으로 통증, 봉합부 손상, 항응고제를 다시 사용해야 하는 환자의 경우는 혈종제거술이 필요한 경우가 있다.
   쇄골하정맥 천자에 따른 합병증으로 기흉, 혈흉, 공기 색전증, 동맥정맥루 등이 발생할 수 있다. 외측에서 천자를 하거나 cephalic acess를 통하여 이런 합병증은 줄일 수 있다. 간혹 조율 lead가 심방 및 심실의 결손을 통하여 좌심실에 위치하는 경우가 있으며, 이 경우는 우각차단의 심전도가 보인다. 드물게 천공이 발생하는 경우가 있으며, 이 경우 조율 역치의 증가, 횡격막 수축, 심낭염, 심낭 삼출 등이 발생할 수 있다. Figure 1은 심실 조율 lead에 따른 심장 천공의 흉부방사선 소견 및 수술 소견이다.

   정맥혈전증은 대부분 경미하며, 부종 통증 등의 증상을 보이는 경우 팔을 올리거나, 항응고 치료를 하면 일반적으로 호전된다. 정맥혈전증은 너무 쇄골하정맥 외측을 통하여 유도를 위치시킨 경우 또는 여러 개의 유도를 넣은 경우 발생 위험도가 높은 것으로 되어 있다.

유도와 연관된 합병증(pacemaker dependency

   유도와 연관된 합병증으로는 유도 위치 변화(migration), 연결부 문제, 유도의 손상, 절연부 손상 등이 있다. 위치 변화는 심실 유도의 경우 1%, 심방 유도의 경우 2-3% 정도에서 발생할 수 있다. 연결부 문제의 경우 조율이 간헐적으로 혹은 완전히 안 될 수 있다. 원인은 시술 당시 연결이 확실히 안 되는 것이며, 방사선 촬영으로 이를 확인할 수 있다. 유도나 연결부 문제 시 noise 발생으로 oversensing 현상이 발생하는데, 박동기의 경우 inhibition이 되어서 조율이 안되는 현상이 발생한다. 제세동기의 경우 세동 발생으로 오인하여 부적절한 쇼크(inappropriate shock)가 나갈 수 있다. Twiddler syndrome은 박동기 generator를 환자가 만져서 포켓 안에서 lead가 꼬이거나 위치가 바뀌는 현상으로 드물게 발생한다.

박동기 감염

   박동기 generator 피부의 erosion은 마른 환자에서 호발한다. Impending erosion의 경우 응급 상황이며, generator를 대흉근 밑으로 옮기는 수술을 통해서 막을 수 있다. 피부가 손상되면 감염이 되므로 generator, lead 전체 시스템의 제거가 필요하다.
   박동기 감염의 위험인자로는 고령, 당뇨병, 여성, 말기 신부전, 만성적 도관 삽입, 스테로이드, 삽입부의 피부염 등의 환자 요인이 있다. 시술과 관련된 요인으로는 pocket 조작 횟수, 박동기 교환, pocket 개방 시간, 혈종 형성, 예방적 항생제를 투여하지 않은 경우, 시술 전 24시간 내에 발열이 있었던 경우를 들 수 있다. 감염 시기는 처음 1달 동안 25%, 1년 이내가 33%, 그리고 1년 이후가 42% 정도로 보고되고 있다. 감염은 특히 박동기를 처음 삽입할 때 1.4%인데 반하여 교환할 때 6.5%로 훨씬 높아 서 주의가 필요하다. 박동기 교환 시 감염이 호발하는 이유는 이미 생성된 capsule에 혈관 형성이 없고, 딱딱해서 감염원이 될 수 있기 때문이다.
   박동기 시스템의 일부가 감염이 되면 전체 하드웨어를 제거하지 않고 감염을 치료하는 것은 거의 불가능하다. Lead를 제거하는 적응증은 감염, 만성 통증 유발, 유도에 의한 색전증 및 정맥 협착, 유도에 의한 치명적인 부정맥 발생, 심장에 치명적인 손상이 우려되는 등의 경우 꼭 필요하다. 감염은 lead extraction의 가장 중요한 적응증이며, 전체 lead extraction 24-60%의 원인으로 알려져 있다. Figure 2는 다양한 박동기 pocket 감염 소견을 사진으로 보여주고 있다. 삽입된 lead는 시간이 오래 지나면서 혈관 및 심장 조직과 유착을 하게 된다. Figure 3A에 관찰되는 것과 같이 제거한 유도의 여러 부위에 조직과 유착이 됨을 알 수 있다.³ 주로 유착되는 위치는 Figure 3B에서 화살표 표시 부위와 같이 쇄골하정맥 부분, 상대정맥 부분, 그리고 우심실과 lead가 붙는 부분이다. 단순히 lead를 잡아당기는 방법으로는 정맥의 유착된 부위와 심장의 lead가 붙은 심첨부가 심하게 잡아 당겨져 심장이 찢어지거나 뒤집어지는 합병증이 발생한다. Lead 제거 시 시술자의 숙련도가 중요한데 시술자가 첫 번째 시술을 하는 경우 12% 이상 lead 제거에 실패하는데 반하여, 10건 이상의 시술 경험이 있으면 lead 제거에 실패하는 경우가 약 2% 정도로 낮아지는 것으로 알려져 있다. 일반 센터와 경험이 많은 센터의 시술 사망률은 각각 0.5%와 0.2%로 보고되고 있다. 숙련된 시술자 이외에도 흉부외과 의사, 마취과 의사, 심초음파 전문의, 방사선사 등 인력의 준비가 필요하다. 시술에 필요한 장비의 경우도 화질이 좋은 fluoroscopy, extraction tools, extraction snares, 삽입 tools, 심초음파 등 다양한 장비가 필요하다.⁴ 감염된 lead를 제거한 후 새로운 lead의 삽입은 최소 3일 정도 후에, 그리고 패혈증이 있었던 경우에는 최소 7일 정도 혈액 균주 동정에서 음성이 된 후 새로운 심박동기를 삽입하는 것이 재감염의 예방에 적절하다.⁵ Large vegetation을 동반한 감염의 경우에도 lead extraction은 효과적인 것으로 되어있다. Figure 4는 3 cm 정도의 large vegetation, 뇌의 septic emboli에 의한 뇌졸중, 간, 폐에 septic emboli가 있었던 환자로 경피적 lead extraction과 항생제 요법으로 성공적으로 치료된 증례를 보여주고 있다.⁶

결론

박동기와 관련된 합병증은 삽입 당시 시스템과 연관된 조기 합병증, 이후 추적 관찰 기간 중에 발생하는 만성 합병증으로 분류할 수 있다. 대부분의 합병증이 시술 시 주의 및 적절한 치료로 예방 및 치료가 가능하다. 특히 박동기 감염은 박동기 전체 시스템의 제거가 필요한 위험한 합병증으로 impending erosion의 적절한 치료, 수술 당시 감염의 주의 등으로 예방을 하려는 노력이 필요하다.

References

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