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International Journal of Arrhythmia 2009;10(1): 20-23.
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서론
아직도 심방세동 치료의 주축을 이루는 것은 약물 치료라고 할 수 있을 것이다. 하지만 약물에 반응하지 않거나 약물 부작용이 심한 경우는 비약물적 치료를 고려해 보아야 한다. 여기서는 이러한 심방세동의 비약물적 치료에 대해서 알아보도록 하겠다.
방실결절 고주파 도자절제술
(Atrioventricular junctional ablation)
방실결절 절제술은 1981년1 직류 충격(direct current shock)으로 시도된 이후에 고주파 도자절제술로 방실결절절제를 시행하면서 그 안전성과 성공률이 현저하게 증가하였다.2 단, 방실결절 절제술 후 발생할 수 있는 서맥과 심실성 빈맥에 의한 돌연사를 방지하기 위하여 분당 80~90회의 심실 조율이 필요하였다.3 현재까지의 결과를 살펴보면 방실결절 절제술은 환자들의 삶의 질(quality of life)을 향상시켰고, 좌심실 기능 장애가 있던 환자에서는 심실 기능을 회복시켰다.4 방실결절 절제술에 대하여
평가해 보면 100%의 성공률을 보이지만 평생 심박동기를 착용해야 한다는 점과 지속적인 항응고 요법이 필요하다는 단점이 있다.5 즉, 방실결절 절제술은 어떠한 약물 치료에도 반응하지 않는 증상이 동반된 빈맥이 있으며, 이 빈맥으로 인한 빈맥성 심근증 환자에게 적절한 치료 방법이라 할 것이다.
방실결절의 변형
(Atrioventricular node modification)
몇몇 연구에서는 우후방(right posterior) 또는 중중격(midseptal) 부위에 고주파를 주었을 때 60~85%의 환자에서 심박수가 지속적이고 유의하게 감소하였다고 보고하였다.6-8 하지만 21%의 환자에서는 초기 또는 후기 방실 차단이 발생하였다. 방실결절 절제술은 높은 재발률과 불규칙한 심박동에 의해 불편을 겪는 환자에게는 시행하기 어려운 점이 있다. 방실결절의 완속 전도로만 전기적으로 제거하는 전극도자 절제술(AV junction modification)은 방실결절 절제술의 적응증이 되면서 영구형 심박동기를 거부하는 환자에게 적합하지만 반드시
고도 방실차단에 의한 영구형 심박동기를 고려해야 한다.
심방세동 예방을 위한 방실조율
1. Vagotonic 심방세동
Coumel 등은 vagotonic 심방세동 환자의 치료에 있어서 vagolytic 요법인 disopyramide보다 조율 치료(pacing therapy)가 더 효과적이라고 보고하였다.9
2. 동기능부전 증후군
동기능부전 증후군(sick sinus syndrome)이 있는 환자에서 방실조율은 전향적 무작위 임상 연구에서 심방세동의 발생, 심혈관 질환 발생의 위험도, 울혈성 심부전 및 총사망률을 감소시켰다.10-11 하지만 심장 조율은 서맥이 없는 환자에서는 미미한 성과를 보여주었다.12
Dual site atrial pacing
Dual site atrial pacing은 single site pacing보다 심방세동을 감소시키는 데 효과적이라고 알려져 왔다.13-14 하지만 이 방법은 vagotonic 심방세동 또는 동결절에 질환이 있는 환자에서 효과적이었으며, 그렇지 않은 환자에서의 효과는 특이 소견이 없었다. 환자에게는 반드시 약물 치료를 계속 해야 한다고 알려주어야 하며, 효과가 없을 시는 방실결절 절제술을 고려해야 한다.
체내 심방 제세동기
삽입형 심방 제세동기(implantable atrial defibrillator)는 안전하고, 거의 80%의 심방세동을 제거하는 것으로 알려져 있다.15 하지만 shock시의 불쾌감, 잦은 심방세동의 재발, 기계적인 문제 때문에 최근에는 심실 제세동기와 같이사용하는 실정이다.
심방세동의 수술적 치료
Maze 수술은 수술 후 매우 좋은 성과를 보였다. 하지만 최근에 고주파 도자 절제술이 많이 개발되면서 maze 수술의 가장 적절한 대상은 다른 이유로 개흉술을 계획하고 있는 환자가 심방세동을 갖고 있는 경우라고 생각되고 있다.
심방세동의 고주파 도자 절제술
그동안 심방세동의 고주파 도자 절제술의 방법은 수없이 많은 방법이 소개되어 왔다. 여기서는 최근까지 가장 많이 선호되고 있는 구획적 절제술(segmental ablation)과 원형 선상 분리술(circumferential antral isolation)에 대해서 소개하도록 하겠다.
1. 구획적 절제술
구획적 절제술(segmental ostial ablation)은 1990년대 중반 Haissaguerre가 70% 이상의 발작성 심방세동(paroxysmal atrial fibrillation)이 폐정맥에서 기원한다고 발표한 이후 주로 발작성 심방세동의 도자절제술 방법으로 사용되어 왔다. 시술 방법은 먼저 심방 중격 천자 이후에 각각의 폐정맥 구(ostium)에 고리형 카테타를 위치시키고 폐정맥 전위(pulmonary vein potential)를 없애는 방법으로 대부분의 발작성 심방세동은 폐정맥 안의 각 focus에서 firing하는 focus가 원인이 된다는 이론을 근거로 하고 있다(Figure 1, 2).
하지만 구획적 절제술은 폐정맥 협착증의 위험이 있으며, 만성 심방세동의 경우 성공률이 저조하여 최근에는 소수의 발작성 심방세동의 경우에 주로 사용하고 있다.
2. 원형선상 분리술
최근에 가장 각광받고 있는 방법으로 양쪽 폐정맥 강(antrum) 부위를 주로 3D mapping system (CARTO,CARTO-merge, NavX 또는 NavX-fusion) 등을 이용하여 continous line을 만들어 antral level에서의 전도를 차단하여 폐정맥 전위를 분리시킨다. 이것으로 심방세동이 제거되지 않으면 roof line, mitral valve isthmus line, septopulmonary bundle line, ligament of Marshall,antral line 등을 만들어 심방세동을 조정한다(Figure 3)
3. CFAE 절제술
CFAE (complex fragmented atrial electrogram) 절제술은 1990년도 후반에 Nademannae 박사가 시도했던 방법으로 최근까지도 많이 사용되고 있다. 특히 만성 심방세동의 경우에는 좌심방 substrate에서 나오는 심방세동의 focus가 여러 곳에 위치하며, 이런 focus들은 주로 complex fragmented potential을 보이므로 이런 CFAE를 찾아서 제거했을 때 상당히 좋은 결과를 얻을 수 있다.
결론
이제까지 심방세동의 비약물적 치료에 관해서 여러 가지 관점에서 살펴보았다. 특히 최근에는 주로 심방세동의 고주파 에너지 절제술이 많은 관심을 모으고 있으며, 심부전 환자에서 방실결절 절제술 후 심장재동기화 치료(CRT)를 한경우와 심방세동 절제술을 한 경우에 심방세동 절제술 군에서 더 좋은 결과가 보고되어 많은 관심을 끌고 있다. 하지만 심방세동의 치료는 반드시 환자의 문제점을 정확히 파악하여 여러 치료 방법 중 어떠한 방법이 좋을지를 신중히 생각하고 결정해야 할 문제로 생각된다.
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