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International Journal of Arrhythmia 2009;10(2): 11-14.
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서론
고혈압은 가장 흔한 임상 질환으로서 2007년 국민건강 영양조사에 의하면 24.9%의 유병률을 갖는다.1 고혈압 환자에서 부정맥의 발생은 흔하게 관찰되는데, 부정맥이 동반되면 삶의 질, 질환의 발생, 사망 등에 영향을 미치게 된다.
심방 부정맥
고혈압 환자에서 좌심실의 이완기 장애는 좌심방의 압력을 상승시키고, 이는 심방 기외수축, 심방조동 및 심방세동 발생에 관여하게 된다. 고혈압 환자의 25~50%에서 이러한 부정맥이 관찰된다.2 Schannwell 등3은 좌심실 비대가 있는 고혈압 환자에서 좌심실 비대가 없는 고혈압 환자나 혈압이 잘 조절되고 있는 고혈압 환자와 비교하여 심방 부정맥이 더 잘 발생한다는 사실을 보고하였다. 하지만 이의 임상적 의미는 아직 명확하지 않다.
심방세동은 고혈압 환자에서 가장 흔히 발생하는 부정맥 중의 하나로, 고혈압이 있는 경우 심방세동의 발생이 남성은 1.4배, 여성은 1.5배 정도 증가한다.4 특히 허혈성 심질환이 최근 발생한 경우 고혈압이 동반되어 있으면 심방세동의 발생에 강력한 요인이다.
고혈압 환자에서 심방세동의 발생에는 레닌-안지오텐신-알도스테론계,5,6 심방의 혈역학적 변화7 등이 관여한다(Figure 1).
고혈압 환자에서 혈압의 조절과 좌심실 비대의 감소는 심혈관질환의 사고 위험성을 감소시키고 뇌졸중을 예방한다. 대부분의 고혈압 약제는 종류에 상관없이 혈압 감소 효과와 비례하여 좌심실 질량 지수를 감소시킨다. 80여 개의연구를 분석하여 보면 좌심실 질량 지수의 감소는 ARB (angiotensin II receptor blocker) 13%, 칼슘차단제 11%, ACE (angiotensin coverting enzyme) 억제제 10%, 이뇨제 8%, 베타차단제 6%의 효과를 보인다.8 어떠한 고혈압 약제가 심방세동의
발생에 효과가 있는지는 명확하지 않다. 하지만 후향적인 연구들을 종합하여 보면 ACE 억제제와 ARB가 칼슘차단제와 비교하여 15% 정도 심방세동의 발생을 감소시킨다. LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) 연구는 좌심실 비대가 있는 고혈압 환자에서 atenolol과 losartan의 심혈관질환 사망률을 비교한 연구인데, losartan을 사용한 환자에서 심방세동의 발생을 33% 줄였다.9 VALUE (Valsartan Antihypertensive Longterm Use Evaluation) 연구에서는 amlodipine과 비교하여 valsartan이 심방세동 발생을 16% 상대적으로
감소시키는 효과가 있었다.10 최근에 발표되고 있는 ACE 억제제 또는 ARB의 심방세동의 예방적인 효과에 대한 대규모의 전향적인 연구에서는 그 효과를 증명하지 못하고 있다. GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto mocradico-Artrial Fibrillation) 연구는 심방세동이 있었던 환자에서 정상 동율동으로 전환 후 재발에 대한 valsartan의 효과를 관찰하였던 연구인데, 위약과 차이가 없었다.11 이러한 결과는 심방세동의 예방에 있어서 각 항고혈압 약제의 임상적인 한계를 제시하고 있다.
심실 부정맥 및 돌연사
고혈압 환자에서 심실성 부정맥을 발생시키는 가장 중요한 요인은 좌심실 비대이다. 많은 연구에서 좌심실 비대를 동반한 고혈압 환자에서 심실 조기 수축과 복합성 심실 부정맥이 증가함을 보고한 바 있다. Framingham Heart Study에서 40세 이상 고혈압 환자에서 좌심실 질량 50 g/m2 증가는 돌연사의 위험성을 45% 더 높게 함을 보고하였다.12 이와 같이 좌심실 질량 증가와 좌심실 비대는 돌연사의 장기적인 위험인자이다.
고혈압 환자에서 심실 부정맥의 발생에는 전기생리학적변화, 심근허혈, 심근 섬유화, 교감신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론과 같은 신경내분비계의 작용이 관여한다(Figure 2). 고혈압 환자에서 좌심실 비대는 관상동맥질환의 발생률을 3~5배 증가시킨다.13 고혈압 환자에서 심근세포는 크기와 형태가 바뀌고, 활동 전위가 변화한다.
이는 K+의 흐름 감소, 세포내 칼슘의 항상성 유지 장애, 자연적인 탈분극 전류(If) 증가, Na+/K+ ATPase 감소로 나타난다. 이는 심장의 전기적 성질을 변화시켜 전기적 불안정 상태를 유도하여 심실성 부정맥 발생에 관여하게 된다.14
고혈압에 대한 적절한 치료는 심혈관질환을 예방하며, 돌연사의 위험성을 낮춘다. 레닌-안지오텐신-알도스테론 축을 차단시키는 약물들이 특히 심실성 부정맥의 발생 및 돌연사의 예방에 관여한다는 임상연구들이 보고된 바 있다. TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation) 연구에서는 좌심실 기능이 감소된 심근경색증 환자에서 위약과 trandolapril을 비교한 연구인데, 전체 사망률 및 돌연사의 감소를 보고하였다.15 LIFE 연구에서는 혈압과 상관 없이 심전도 소견에서 좌심실 비대의 감소가 보이면 돌연사 위험성이 30% 감소한다고
보고하였다.16 알도스테론은 섬유화와 관련이 있는데, 알도스테론 차단제인 spironolactone을 이용한 RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study) 연구에서는 심부전이 있는 환자에서 부정맥에 의한 사망을 30% 감소시켰다.17 하지만 일부 단기 연구에서는 좌심실 질량 지수의 감소 효과를 관찰하지 못하기도 하였다. 그래서 고혈압 약제의 선택은 동반되어 있는 질환에 따라 결정되어진다. 예를 들면 당뇨병과 신장질환이 동반되어 있는 경우에는 ACE 억제제 또는 ARB가 선택되어 진다.
고혈압 환자에서 돌연사를 예방하기 위하여 항부정맥제를 사용하는 것은 아직 추천되지 못한다. 오히려 치명적인 부정맥을 유발할 수 있으므로 사용에 조심해야 한다.
결론
실험적, 역학적 연구들은 고혈압, 좌심실 비대, 그리고 부정맥 사이에 밀접한 관계가 있음을 보여준다. 고혈압과 좌심실 비대로 인하여 발생하는 심장의 혈역학적 변화, 구조적 및 전기생리학적 변화는 심방세동, 심실 부정맥, 그리고 돌연사의 발생에 기여한다. 따라서 혈압을 낮추고 좌심실 비대를 감소시키는 효과적인 항고혈압 치료는 심방세동을 비롯한 부정맥과 돌연사의 발생을 예방할 수 있을 것이다.
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