서론

  흉통을 주소로 내원한 환자에서 12극 표면 심전도는 감별진단에 중요한 역할을 한다. 심전도 상 ST-T파의 변화는 급성 심근경색의 진단에 중요한 단서 중 하나이며, 재관류 요법 또는 응급 관상동맥 조영검사 등 응급 치료 방침 결정에 중요한 역할을 한다. 그러나 심전도 상 완전 우각 또는 좌각 차단이 있는 환자에서 기본적으로 ST-T파 변화가 동반되어 있으므로 급성 심근경색의 진단과 응급 치료 방침 결정에 혼돈을 초래할 수 있다. 이에 완전 좌각 차단을 가진 환자에서 급성 심근경색으로 진단된 심전도 소견을 분석하고, 지금까지 알려진 심전도 진단 기준에 대한 검토해 보고자 한다.

증례

74세 남성 환자가 3시간 동안 지속된 전 흉부 통증을 주소로 본원 응급실에 내원하였다. 환자는 이전에 동맥경화증에 대한 위험인자는 없었다. 내원 시 생체 징후에 특별한 이상은 없었다. 응급실에서 실시한 표면 심전도 상 동조율에 ST분절 상승이 V₁, V₂, V₃ 전극에서 관찰되었고, V₂ 전극에서는 약 8 mm 정도의 ST분절 상승이 관찰되었으며, ST분절 하강이 V₅, V₆, I, aVL에서 관찰되었다(Figure 1). 심근효소치 검사 상 CK-MB 42.9 ng/mL, cardiac troponin I 2.5 ng/mL였고, 경흉부 심초음파 검사 상 좌심 전벽, 첨부에 국소벽 운동 장애가 관찰되었다. 응급 관상동맥조영 검사를 시행하였으며, 검사 상 좌전 하행지에 완전 폐쇄가 관찰되었고(Figure 2), 응급 관상동맥성형술(철망 삽입술)을 성공적으로 시행하였다.
Figure 1. The ECG showed the normal sinus rhythm with LBBB. ST-segment elevation was presented in right precordial lead, especially more than 8 mm in V₂.

Figure 2. The coronary angiogram showed occlusion of the left anterior descending artery


고찰

  완전 좌각 차단이 있는 환자에서 급성 심근경색 발생시 기존의 ST-T파 변화에 의해 표면 심전도 상 진단의 어려움이 있다. Sgarbossa 등¹은 심전도 상의 ST-T파 변화의 양상을 보고 점수화하였는데, ① QRS 복합체와 조화를 이루는 1 mm 이상의 ST분절 상승(5점), ② V₁, V₂ 또는 V₃ 전극에서 1 mm 이상의 ST분절 하강(3점), ③ QRS 복합체와 조화를 이루지 않는 5 mm 이상의 ST분절 상승(2점)으로 총점이 3점 이상이면 급성 심근경색을 진단하고, 3점 미만이면 추가적인 진단 방법이 필요하며 급성 심근경색의 가능성이 적다고 하였다.
  그러나 Gunnarsson 등²에 의하면 Sgarbossa 등에 의한 진단 방법은 특이도는 94.0%로 높으나, 민감도가 17.1%로 낮아 급성 심근경색의 선별 검사를 위한 진단법으로는 제한점이 있다고 하였다. 이에 Reuben과 Mann이 이를 좀 더단순화하여 table 1과 같은 진단 기준을 제시하였다.³

  본 환자의 경우 심전도 상 우측 전 흉부 전극에 5 mm 이상의 ST분절 상승이 관찰되어 급성 심근경색으로 진단하였다. 이러한 심전도에 의한 진단 기준도 중요하지만 환자의 증상과 관상동맥질환의 위험인자, 이전 심전도가 있다면 이전 심전도와의 비교, 연속적인 심전도 상의 변화 등도 완전좌각 차단이 있었던 환자에서 급성 심근경색의 진단에 중요할 것으로 생각된다.

References

1. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med. 1996;334:481-486.
2. Gunnar G, Eriksson P, Dellborg M. ECG criteria in diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. Intern J Cardiol. 2001;78:167-174.
3. Reuben A, Mann C. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle branch block. Emerg Med J. 2005;22:617-620.