서론

  우심방에서 유발되는 심방성 빈맥, 특히 심방조동 및 세동은 심방내의 반흔(scar)이 주요 빈맥성 부정맥의 유지 기전으로 알려져 있다^.1 우심방의 크기 및 심장의 구조가 정상적이라도 심방 내에 반흔이 존재할 수 있고, 이는 부정맥 발생과 유의한 관계를 보인다고 설명하고 있다. 또한 최근 lone atrial fibrillation (AF)의 경우에도 대조군과 비교하여 심방 내 반흔이 존재하고, 이로 인해 자극 전도 지연 장애 및 동기능 부전 소견을 보인다고 알려져, 이를 이차 요소(second factor)라고 칭하고 있다.² 이러한 이차 요소를 알아내는 데는 심초음파 또는 심전도와 같은 고식적인(conventional)방법만으로는 전기생리학 검사 전에 파악하기는 매우 어렵다. 하지만 최근에 3차원 지도화 시스템 (mapping system)을 사용하여 심방 내 전압(voltage)을 측정하여 심방 내 반흔을 정확히 구별할 수 있게 되었고, 이를 통해 부정맥 발생 기전을 쉽게 이해할 수 있게 되었다.
  이에 본 저자는 심장에 구조적 이상 또는 심장 수술의 과거력이 전혀 없는 환자가 전형적인 심방조동 및 비전형적인 심방조동이 발생되어 병원에 내원하였고, 이를 3차원 지도화 시스템(NavX)을 이용하여 심방 내 반흔을 통한 부정맥의 회귀 회로를 찾아내어 성공적으로 고주파 전극도자 절제술을 시행하였다.

증례

  전형적인 심방조동(isthmus-dependent atrial flutter)으로 고주파 전극도자 절제술(bidirectional block at cavotricuspid isthmus)을 시행받은 과거력이 있는 72세 여성 환자가 발작성 심계항진을 주소로 재차 병원에 내원하였다. 빈맥 당시 심전도(Figure 1) 상 규칙적인 2:1 방실 전도가 있는 좁은 QRS 빈맥 소견을 보이고, P파의 모양은 흉부유도 V₁에서 이상성(±), 하부유도에서 양성 소견을 보이며, P파 사이에 등전위선(isoelectrical line)을 보이는 비전형적인 심방조동 또는 심방 빈맥 소견을 보였다. P파의 모양만으로 빈맥 발생 위치를 가늠해 보면, 동성 리듬에서 보이는 P파와 거의 같은 vector를 보이므로 상대정맥 또는 우심방 상부에서 발생하는 빈맥임을 추정해 볼 수 있다.
  빈맥 동안의 심내 심전도(intracardiac electrogram, Figure 2) 상 이전에 시행한 고주파 전극도자 절제술로 인해 우심방 내 전도 장애(Halo 9, 10 전극과 Halo 11, 12 전극 사이에 전도 장애, 붉은 화살표)가 관찰되었다. 절제 카테터(ablation catheter)를 표면 심전도 상에서 빈맥의 발생 부위로 추정되는 우심방 상부에 위치시키고, 신호를 관찰해 보니 fragmented potential (Figure 2, 푸른 동그라미)이 기록되었다. 3차원 지도 상 절제 카테터는 figure 3에서 보는 바와 같이 상대정맥과 우심방 접합부 위치(노란색 화살표)에 위치하고 있고, fragmented potential (Figure3B)이 기록되었고, fluoroscopic image (Figure 3C)에서는 절제 카테터가 RAO (right anterior oblique)와 LAO(left anterior oblique) 30도에서 상대정맥 연결 부위인 우심방의 후-상방에서 위치하고 있는 것을 볼 수 있다.
  Figure 2에서 보는 바와 같이 절제 카테터의 distal 전극(ABLd)에서 fragmented potential (푸른 동그라미)이 기록된 부위에서 entrainment 조율을 시행하였고, 그 결과 PPI-TCL=9 ms로 동조화되는 소견을 관찰하여 회귀성 빈맥임을 알 수 있었다. 따라서 우심방 내 정확한 회귀 양상및 target 회로를 알아보기 위해 3차원 지도화 시스템(NavX)을 이용하여 빈맥 동안에 isochronal activation map (Figure 3A)을 만들었다. Color map 상 우심방의 free wall에 반흔 부위(scar area, 회색)가 광범위하게 존재하고, 그 주위를 회귀하는 macro-reentry (검은색 화살표)임을 보여 주었다.
  결론적으로 표면 심전도 상 추정되는 빈맥의 발생 부위(우심방 후-상부)에서 fragmented potential이 기록되었고, 이 곳에서 entrainment 조율상 동조화되었으며, 3차원 등시선 지도(isochronal map)에서 이 곳을 기점으로 회귀하는 빈맥임이 증명되었다. 따라서 그 부위에 고주파 에너지를 전달하였고 빈맥은 종료되었다(Figure 4).
  하지만 빈맥 종료 후 정상 동율동으로 회복되지 못하고긴 휴지기(4초 이상)를 보이며 방실 접합부성 이탈 박동이 발생되었고, 한동안 서맥이 회복되지 못하였다. 전극도자 절제술 시행 다음날 시행한 심전도(Figure 5) 상 P파의 모양이 흉부유도 V₁에서 음성(notched type), 하부유도(II, III, aVF)에서 flat 또는 negative 소견을 보이며 간헐적인 심방조기박동을 보였다.

Figure 1. Surface electrocardiogram showed the 2:1 atrial tachycardia, p morphology of which revealed positive in inferior leads and biphasic (±) in precordial lead V1.


Figure 2. Intracardial electrogram showed that atrial tachycardia revealed the eccentric activation sequence with significant conduction delay at the cavo-tricuspid isthmus caused by previous catheter ablation.


Figure 3. A. Contact voltage mapping during atrial tachycardia showed the extensive scar area locating posterolateral wall of right atrium. B. Contact electrocardiogram at the low voltage zone showed double potentials. C. Fluoroscopic images on right and left oblique views show that ablation catheter was located at the junction between superior vena cave and high posterior right atrium.


Figure 4. Intracardiac electrogram showed that atrial tachycardia was terminated followed by prolonged sinus pause.


Figure 5. Surface electrocardiogram showed the sinus rhythm with atrial premature complexes. P morphology of sinus rhythm revealed negative in inferior leads and precordial lead V1, which means inferior exit of sinus impulse.

동방결절에서 만들어진 impulse가 심내막으로 exit되는 부위는 주로 상대정맥과 연결되는 우심방 후-상방 부위인데, 심한 서맥을 보일 경우 또는 심방내막 병변으로 인한 이차적인 동방차단이 발생되는 경우에는 우심방 하부에서 exit되기도 한다. 따라서 이 환자의 경우 고주파 전극도자 절제술을 시행한 부위가 동방결절에서 만들어진 impulse 가 exit되는 부위였고, 그로 인해 일시적인 동정지(sinus arrest) 및 방실접합부성 이탈 박동이 한동안 지속되다가 시간이 경과됨에 따라 exit 부위가 이동되어 동성 리듬이 회복된 환자로 판단된다. 환자는 퇴원 후 6개월 동안 특이불편감 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고찰

  구조적인 심장 질환이나 심장 수술의 과거력이 없는 환자에서 우심방에 광범위한 자연 반흔이 존재하였고, 이를통해 우심방에 회귀성 빈맥인 비전형적인 심방조동이 발생된 증례이다. 이 환자에서 반흔은 우심방의 후측벽에 주로분포하였고, 이는 회귀 회로의 중심부로 작용하였으나 반흔발생 원인은 분명치 않다. 3차원 지도화 결과 반흔의 위치중 상대정맥과 우심방의 접합부가 전파 전달이 지연된 가장 중요한 회귀 회로의 협곡으로 보였고, 이 부위에 고주파 열에너지를 전달하여 회귀성 빈맥을 성공적으로 제거할 수 있었다. 하지만 이 부위가 동방결절에서 만들어진 전파가 심방 내로 exit하는 곳이기도 하여 적절한 에너지 전달에도 불구하고 동방결절의 일시적인 정지를 유발하였다. 따라서 이 부위에 고주파 에너지를 전달할 때 매우 조심스런 접근이 필요하고, 이 환자와 같이 후측벽에 광범위한 반흔이 존재하는 경우에는 더욱 더 향후 동기능 부전이 발생될 수 있는 가능성을 배제하지 말아야 한다.

References

1. Huang JL, Tai CT, Lin YJ, Huang BH, Lee KT, Higa S, Yuniadi Y, Chen YJ, Chang SL, Lo LW, Wongcharoen W, Ting CT, Chen SA. Substrate mapping to detect abnormal atrial endocardium with slow conduction in patients with atypical right atrial flutter. J Am Coll Cardiol. 2006;48:492-498.
2. Stiles MK, John B, Wong CX, Kuklik P, Brooks AG, Lau DH, Dimitri H, Roberts-Thomson KC, Wilson L, De Sciscio P, Young GD, Sanders P. Paroxysmal lone atrial fibrillation is associated with an abnormal atrial substrate: characterizing the “second factor.” J Am Coll Cardiol. 2009;53:1182-1191.