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International Journal of Arrhythmia 2009;10(3): 11-14.
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최근 실신 환자를 진료실에서 드물지 않게 접할 수 있다. 적극적인 고혈압 치료, 심장 질환의 증가, 앉아서 지내는 일상의 증가, 고령화 등을 원인으로 들 수 있다. 실신이란 일시적인 혈압 감소와 뇌혈류 감소로 인하여 순간적으로 의식을 소실하였다가 회복하는 현상이다. 뇌경색이나 외상으로 의식을 잃는 현상과는 구별되어야 한다. 실신의 원인으로는 자율신경반사 작용으로 나타나는 심장신경성 실신이 가장 흔하다. 그러나 빈도는 낮지만 구조적인 심장 질환에 동반된 심장성 실신은 2년 내 사망률이 30%에 이른다. 본 장에서는 심장성 실신의 증상과 진단적 접근에 대하여 다루어 보고자 한다.
심장성 실신의 평가와 진단
실신의 원인은 다양한 반면, 검사상 재연성은 낮기 때문에 상당한 시간과 비용을 들여 검사하고도 결과를 얻지 못하는 경우가 있다. 따라서 실신 당시의 병력 청취가 가장 중요하며, 본인은 의식을 잃어 기억을 못하기 때문에 목격자 면담으로 중요한 정보를 얻을 수 있다.
1. 증상을 통한 실신의 감별 진단(Table 1)
1) 미주신경 항진의 전구 증상
실신 직전에 오심, 구토, 변의, 식은 땀, 서맥 증상과 같은 미주신경 항진 증상을 환자가 뚜렷이 기억한다면 심장신경성 실신의 가능성이 높다. 특히 화장실에서, 장시간 서 있다가, 음주 후, 또는 심한 통증이나 흥분 상태에서 나타나는 경우가 있으며, 목격자는 환자가 창백해지고 손발이 차가웠다고 표현한다. 그러나 미주신경 항진 증상이 뚜렷하다고해도, 고령층이나 서맥을 유발하는 약물을 복용하고 있는 환자에서는 동반된 서맥성 부정맥으로 인한 심장성 실신 가능성을 고려해야 한다.
2) 흉통, 심계항진
구조적 심장 질환이 있는 환자가 흉통이나 심계항진 증상 후 실신했다면 심실성 부정맥에 의한 심장성 급사(aborted sudden cardiac death) 또는 심장성 실신 가능성을 고려해야 한다. 관상동맥질환이나 혈관 수축에 의한 부정맥, 발작성 심방세동에 동반된 빈맥-서맥 증후군(tachycardia-bradycardia syndrome)도 감별 진단 대상이다.
3) 무증상
전혀 쓰러졌던 상황을 기억하지 못하는 환자의 경우, 심실성 부정맥이나 서맥으로 인한 실신을 의심해야 하고, 척추기저동맥부전(vertebrobasilar insufficiency)과 같은 뇌혈관질환의 가능성도 감별해야 한다.
4) 경련 또는 청색증
실신에 동반되는 경련이나 청색증은 순환 정지로 인한 뇌허혈을 의미하며, 이 경우 심장성 실신의 가능성이 높다. 경련이 나타났다고 간질이나 경련성 뇌질환으로 간주하는 것은 매우 위험하고 무책임한 판단이다.
5) Presyncope
실신 직전에 나타나는 presyncope를 어지럼증으로 표현하는 경우가 많다. 심장신경성 실신이나 서맥성 부정맥, 비지속성 심실빈맥과 같은 심장성 실신에서 모두 나타날 수 있다. 상세한 병력 청취 후 검사와 동시에 실신 예방을 위한 자세 변화 등 교육이 필요하다.
6) 신경학적 실신의 감별
뇌혈관 문제로 쓰러지는 경우에는 대부분 신경학적인 이상을 징후로 남기게 되며, 이는 실신의 범주에서 벗어난다. 신경학적 이상 소견을 동반하지 않는 신경학적 실신의 예외적인 경우가 자율신경부전(autonomic insufficiency)과 척추기저동맥부전이다. 주로 고령의 환자에서 나타난다. 경련성 질환의 경우 반복적으로 나타나며, 실신 당시 대소변을 저리거나 혀를 깨물거나 전조(aura) 증상이 동반되는 등의 특징이 있다.
2. 기타 고려해야 할 병력
1) 급사의 위험인자, 관상동맥질환의 위험인자
2) 연령, 급사의 가족력
비교적 젊은 연령에서 나타나는 실신은 비후성 심근증, 긴QT 증후군, Brugada 증후군, 우심실이형성증(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC), 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) 등의 유전성 질환을 고려해야 한다.
3) 약물력
항고혈압제, 베타차단제, 칼슘차단제, 항부정맥제, 서맥유발 한약, 건강식품(진달래술, 히말라야 꿀, 초오 등)
3. 심장성 실신의 원인과 진단
1) 빈맥성 부정맥에 기인한 심인성 실신
심박수의 증가에 의한 불충분한 심실충만 시간이 저박출성 저혈압과 실신을 유발한다. 심실빈맥/세동으로 인한 실신이 대부분이며, 급사의 위험이 높고 재발의 위험도 높다.
(1) 관상동맥질환에 동반된 심인성 실신
급사와 연관된 심장성 실신(aborted sudden cardiac death)의 70%의 원인이다. 급성 심근경색이 심장성 급사를 유발하는 경우는 20~25% 정도이다. 허혈성 심근증으로 발생하는 심장성 실신은 심실빈맥으로 인한 경우가 많은 반면, 급성 심근 허혈에 동반된 심장성 실신은 심실세동이나 torsaded de pointes로 인한 경우가 많다. 특히 동양권에서는 관상동맥 수축에 동반된 급성 심근 허혈(변이협심증)로 인한 심장성 실신이나 급사가 많으므로 관상동맥에 심한 협착이 없는 경우라도 관상동맥 수축유발 검사가 필요하다. 건강한 젊은이에서 발생하는 심인성 실신이나 급사의 경우, 관상동맥 기형을 감별 진단해야 한다. 관상동맥 기시부가 대동맥과 폐동맥의 사이로 주행하는 경우, 격렬한 운동중 관상동맥이 눌리면서 심장성 실신이나 급사를 초래할 수있다.
(2) 심근질환에 동반된 심인성 실신
확장성 심근증(심부전), 비후성 심근증, 우심실 이형성증(ARVC) 등은 심실빈맥/세동으로 인한 심장성 실신이나 급사를 초래할 수 있다. 심초음파나 심장 MRI (자기공명영상)가 진단에 도움이 된다.
(3) 구조적 심장 질환이 없는 빈맥성 부정맥과 연관된 심인성 실신
심장성 실신이 의심은 되지만 영상학적 검사에서 구조적인 심장 질환이 나타나지 않는 경우가 있다. 이 경우에는 급사의 가족력이나 과거에 실신의 경험에 대한 병력 청취가 중요하다. 유전성 이온통로 질환(familial ion channelopathy)로 인한 심장성 실신 또는 급사의 가능성이 있기 때문이다. 긴QT 증후군, Brugada 증후군, CPVT 등을 심전도나 약물 부하 검사, 유전자 검사로 감별진단해야 한다.
2) 서맥성 부정맥과 연관된 심장성 실신
고령층에서 나타나는 심장성 실신의 가장 흔한 원인이다. 미주신경 항진 시 서맥이 악화되며, 의식을 잃기 때문에 간혹 병력 청취로는 심장신경성 실신과 구별이 되지 않는 경우도 있다.
(1) 동결절 기능 부전
심장의 맥박을 만들어 내는 발전기인 동결절 기능 저하로 인한 실신이다. 고령층에서는 동결절의 퇴행성 변화인 동결절 기능부전 증후군(sick sinus node syndrome)이 가장 흔한 원인이며, 발작성 심방세동에 병발된 빈맥-서맥 증후군으로 실신하는 경우도 있다. 서맥을 유발시킬 수 있는 약물력, 다른 심장 침윤성 질환(cardiac infiltrative disease)에 대한 감별 진단이 필요하다. 또, 심방세동이 있거나 심장 수술을 받았던 환자에서 흔하다. Holter 심전도나 사건 기록기(event recorder)로 진단하지만, 증상이 자주 나타나지 않는 경우 심전도 진단이 쉽지 않기 때문에 확진을 위해서는 인내가 필요하다.
(2) 방실 차단
고령층에서 방실결절의 퇴행성 변화 또는 약물에 의하여 발생하는 서맥성 부정맥이다. 발작성 방실 차단(paroxysmal atrioventricular block)의 형태로 나타나는 경우에는 심전도 진단이 쉽지 않다.
3) 저심박출량에 의한 심장성 실신
비후성 심근증, 대동맥판 협착증, 폐색전증, 심낭압전 등과 같이 심박출량이 증가되어야 할 상황에서 기계적인 폐쇄 또는 기능 부전으로 저심박출량이 초래되어 실신하는 심장성 실신이다. 영상학적 기법으로 진단이 가능하다.
결론
실신은 매우 다양한 질환의 증상 복합체이며, 검사로 재연성이 낮기 때문에 진단이 어렵다. 그러므로 상세한 병력 청취(목격자의 진술을 포함한)가 가장 중요하며, 이에 맞추어 진단 계획을 세워야 한다. 기계적으로 시행하는 다양한 검사는 효율이 떨어지며, 몇 가지 원인이 복합적으로 나타날 수도 있음을 인지해야 한다. 기질적 심장 질환이 있는 환자에서 나타난 심장성 실신은 급사의 위험이 있음을 명심하고 신속하고 적극적인 진단과 치료가 필요하다. 최근에는 반복적인 실신을 진단하기 위하여 피하에 삽입하는 삽입형 루프 기록기(implantable loop recorder)를 활용할 수 있게 되었다. |
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