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International Journal of Arrhythmia 2010;11(1): 16-19.
MAIN TOPIC REVIEWS
관상동맥질환에서의
심실빈맥

울산대학교 의과대학 내과학교실 김유호  

급성 관상동맥 증후군에서 심실빈맥의 발생 빈도

  관상동맥질환은 심실빈맥 및 심실세동에 의한 심장 급사의 가장 주된 원인이다.1 특히 급성 관동맥 증후군은 흔히 심실 부정맥을 동반하는데, 그 빈도는 대상 집단에 따라 차이는 있으나,2 혈전 용해술 치료를 시행한 환자를 대상으로 한 몇 개의 대규모 연구 결과가 흔히 인용된다. ST분절 상승 심근경색증 40,895명 환자의 10.2%에서 심실빈맥 및 세동이 발생하여, 이 중 심실세동 4.1%, 심실빈맥 3.5%, 심실빈맥과 심실세동이동반한경우가2.7%였고(GUSTO-1 연구),3 GISSI-2 자료에서도 비슷한 결과를 보이며,4 80~85%의 심실부정맥은 심근경색증 발생 48시간 이내에 발생한다. 반면, ST분절 비상승 심근경색증과 불안정성 협심증 약 25,000명 환자의 2.1%에서 심실의 빈맥성 부정맥이 발생하여, 심실빈맥 0.8%, 심실세동 1%, 심실빈맥 및 세동 0.3%로서5 ST분절 상승 심근경색증에서 심실부정맥이 월등히 높은 빈도로 나타나는 것으로 생각된다.
관상동맥 중재 시술 환자의 경우, ST분절 상승 심근경색증 환자 329명 중 5.7%에서 심실빈맥과 세동이 발생하였다는 보고가 있어 중재 시술을 시행받은 경우, 혈전 용해제 치료에 비하여 심실빈맥의 발생이 적은 것으로 생각된다.6 또한, 중재 시술 후 원위부 관상동맥의 재관류가 불충분하면(TIMI flow 2 이하) 성공적인 재관류가 된 경우와 비교하여 입원 중 심실빈맥 자체의 발생 빈도는 큰 차이를 보이지는 않으나(3.7% 대 6.0%, p=0.081), 심장 사건과 사망률이 높고 1년 사망률 역시 높다.7

심근경색증 후 발생한 좌심실 기능 저하와 심실부정맥

  좌심실 기능 저하를 동반한 심근경색증 후 발생하는 심실빈맥, 세동 및 심장 급사는 잘 알려져 있고, 체내 제세동기의 필요성에 대한 인식도 보편화되어가고 있다. 심근경색증 후 좌심실 구혈률 30~40% 이하이며, NYHA class II 또는 III의 심부전 증상이 있는 경우 일차 예방의 목적으로 체내 제세동기 시술이 권장된다. 또한, 좌심실 구혈률 40% 이상의 환자에서도 1년 이상 여명이 기대되고, 혈역학적으로 불안정한 지속성 심실빈맥 또는 심실세동이 증명되면 체내 제세동기의 적응증이 된다.8 현재 우리나라 보험 인정 기준은 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물 치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고, 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우, 좌심실 구혈률 30% 이하이거나 또는 좌심실 구혈률 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있으며, 임상전기생리학적 검사에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우이다.

급성 심근경색증 후 정상 심기능으로 회복된 환자의 심실빈맥

   응급 관상동맥 중재 시술이 보편화된 근래에는, 심근경색증 후에도 정상 심기능을 유지하는 경우가 많아졌다. 좌심실 기능이 정상이라 하더라도 심근경색증을 경험한 환자는 정상인에 비하여 약간의 심혈관 위험도가 증가될 것이라 추정하지만, 아직 명확한 자료가 제시된 바는 없다. 또한 관상동맥 중재 시술을 시행받은 심근경색증 환자가 이후 좌심실 기능이 악화되면 좌심실 기능이 호전되는 환자보다 3년 사망률이 높고,9 심근경색증 후 정상 좌심실 기능이 유지되는 환자 중 CK-MB가 비교적 많이 증가되었던 군이 사망률이 더 높다는 보고가 있어,10 추적 관찰 중 심기능이 정상 화된다 하더라도 심근경색증 당시 경색의 범위가 넓을수록 사망률이 높은 것으로 생각된다.

심실부정맥 종류에 따른 발생 빈도 및 위험도

  급성 심근경색증 후 발생하는 심실부정맥은 심실 조기 수축, 비지속성 심실빈맥, 지속성 단형 심실빈맥, 다형 심실빈맥 및 심실세동이다. 심실 조기 수축은 매우 흔히 발견되는 부정맥이며, 특히 좌심실 기능이 저하된 경우는 장기적인 사망률의 증가를 보인다.11 또한, 비지속성 심실빈맥은 심장 사건을 예측하는 인자로 사용되지 않으며, 치료하여도 사망률을 감소시킨다는 보고가 없으므로 특별한 증상이 없으면 치료하지 않지만, 좌심실 기능이 정상이고 빈맥이 없는 환자와 좌심실 기능이 저하되고 비지속성 심실빈맥이 있는 환자와는 3년 사망률에 유의한 차이를 보인다.11 각 심실부정맥 종류에 따른 빈도와 위험도를 Table 1에 표시하였다. 다형 심실빈맥이나 심실세동은 심근경색증 급성기 심장 급사의 결정적 원인이지만, 48시간 이내에 발생하는 이들 부정맥이 장기적 생존율에는 영향이 없는 것으로 인식되고 있다.

지속성 단형 심실빈맥

  심근경색증 48시간 이내에 발생하는 지속성 단형 심실빈맥은 입원 중 사망률을 증가시키지만, 장기 예후에 대한 영향은 확실하지 않다. 하지만 다형 심실빈맥이나 심실세동과는 달리 지속성 단형 심실빈맥이 존재한다는 것은 회귀(reentry)와 같은 부정맥 기질(arrhythmia substrate)이 형성되었음을 의미하여 심실빈맥이 장기적으로 재발될 수 있음을 시사하기도 한다. 또한 심근경색증 후 2~3일 이후발생한 지속성 단형 심실빈맥은 장기적으로 나쁜 예후 인자로 간주된다.12,13
  심근경색증 발생 후 급성기에 발생한 지속성 단형 심실빈맥에 대한 대처는 혈역학적으로 불안정할 경우 다형 심실빈맥이나 심실세동에 준하여 전기적 제세동으로 치료한다. 혈역학적으로 안정한 경우에는 class III 항부정맥제나 lidocaine을 사용해 볼 수 있다. 심근경색의 급성기가 지난 후 발생하는 지속성 단형 심실빈맥은 이식형 제세동기의 삽입이 일차적 치료가 된다. 발견된 심실빈맥이 혈역학적으로 안정하였다고 하더라도 이식형 제세동기의 삽입 없이 항부정맥제 또는 고주파 도자 절제술(radiofrequency catheter ablation) 단독 치료는 권장되지 않는다. 제세동기 삽입 후 빈맥 발생의 빈도를 줄이거나, 빈맥 시의 속도를 늦추어 제세동기 치료의 반응을 높이고, 건전지 수명을 늘이기 위하여 항부정맥제나 도자 절제술을 시행할 수 있다. 항부정맥제는 amiodarone, sotalol이 일차적으로 선택되며, class IC 항부정맥제는 원칙적으로 금기이다.

고주파 도자 절제술

  지속성단형 심실빈맥의 고주파 도자 절제술은 혈역학적으로 안정적인 빈맥에서 회귀로(reentry circuit)를 차단하거나, 특히 혈역학적으로 불안정하여 심실빈맥 유발 및 지속이 어려운경우 3차원 지도를 이용하여 부정맥 기질을 표적으로 시행한다. 도자 절제술 시행의 성공률은 처음 시행 당시 77~95% 정도이나,17 재발률도 19~50%로 높으며, 빈맥의 모양이 여러 가지일 경우 더욱 재발률은 높아진다.14  
* Data extracted from reference 11
MI; myocardial infarction, PVCs; premature ventricular contractions, VF; ventricular fibrillation, VT; ventricular tachycardia

대부분의 경우 재발하더라도 심실빈맥의 빈도는 감소된다. 심외막에 회로(circuit)가 위치한 경우가 10~30%이며, 전벽 경색(anterior wall myocardial infarction)보다 하벽 경색(infererior wall myocardial infarction)에서 흔하다.15,16심낭 압전, 쇽, 뇌졸중, 대동맥판 손상 및 혈관 손상과 같은 주된 합병증은 5~10%에서 발생하며, 절제술 후 연간 사망률은 5~20% 정도이나, 주로 심부전 및 기저 심질환의 악화로 인한다.17

결론

  체내 제세동기로 인하여 생존율이 향상되었어도 여전히 심실부정맥은 종종 현 치료의 한계를 절감하게 하는 풀어야 할 숙제 중 하나이다. 심근경색증과 심실빈맥의 병리 및 기전에 대한 더 깊은 이해와 치료 방법의 발전이 필요하다. 또한 두 질환이 뗄 수 없는 관계인 만큼 관상동맥 중재 시술전문의와 부정맥 전문의의 유기적 연계와 환자의 추적 관찰이 환자의 위험도 판별에 필수적이라 생각된다.

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