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International Journal of Arrhythmia 2010;11(1): 20-22.
MAIN TOPIC REVIEWS
구조적 심장 질환에 의한 심실빈맥

연세대학교 의과대학 내과학교실 정보영  


  심실빈맥은 심장의 구조적 이상을 가진 환자에서 급사 및 질환과 연관되는 중요한 원인이다. 체내 제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD)는 가장 중요한 치료 방법으로, 이와 같이 이차적 예방 목적으로 ICD를 삽입한 환자에서 약 40~60%는 심실부정맥의 재발을 경험하는 것으로 알려져 있다. ICD는 고위험도 환자에서 일차적 예방 목적으로도 중요한데, 이 경우에서는 2.5~12%의 환자에서 부정맥을 경험한다고 한다.1 Amiodarone 및 sotalol을 이용한 항부정맥제는 심실빈맥의 빈도를 감소시킬 수 있지만, 부작용을 고려해야 한다. 전극도자 절제술은불응(refractory) 혹은 지속성(incessant) 심실빈맥에서 사용될 수 있다.

관상동맥질환 환자의 심실빈맥

  심근경색의 과거력을 가진 환자들은 심실빈맥의 발생 위험도가 높다. 이 경우 심실빈맥의 기전은 회귀(reentry)이며, 경색의 반흔(scar) 부위와 경계(border) 부위가 관여한다. 한 가지 형태의 심실빈맥이 나타나는 경우가 많으나, 회귀가 반대 방향으로 나오거나 다른 경로를 이용하는 경우 다른 형태의 심실빈맥을 보일 수 있다. 다형 심실빈맥 혹은 세동은 급성 허혈 혹은 심근경색과 동반하여 발생할 수 있어서 적극적으로 허혈 및심부전을 교정하도록 노력해야 한다.
  관상동맥질환에서 발생하는 심실빈맥의 치료는 ICD가 중요한데, 특히 좌심실 기능이 저하된 환자에서 빈맥에 따른 급성 심장사(sudden cardiac death, SCD)를 예방하기 위하여 사용된다. 심근경색과 심각한 좌심실 기능장애가 있는 환자에서 심실빈맥과 세동의 이차적 예방 목적으로 ICD가 SCD와 전체 사망률을 낮추는 데 효과적임이 증명된 유일한 치료이다. ICD는 일차 예방 목적으로 첫째, 심근경색 후 좌심실 구혈률 40% 이하이고, 자발성 비지속성 심실빈맥이 있으며, 전기생리학적 검사에서 지속성 단형 심실빈맥이 유발되는 경우,2 둘째, 심근경색 40일 경과 후 좌심실 구혈률 30% 미만이며, NYHA classⅡ~Ⅲ의 심부전 증상이있는 경우 사용된다. 증상이 있는 심부전을 강조하는 이유는 이 경우 ICD에 의한 이점이 크기 때문이다.3 ICD가 필요한지 결정은 재관류 시술 후 심실 기능의 회복을 위한 적절한 시간을 주기 위하여 최소 3개월 정도는 연기되어야 한다. 일반적으로 ICD 삽입은 심근경색 후 최소 40일은 연기되어야 하며, 경색 후 40일 이내의 ICD 삽입은 생존율 호전을 증명하지 못하였다.4 ICD가 일차적 예방 목적으로 삽입된 심부전 환자에서 ICD 쇽을 받은 환자의 사망률은 그렇지 않은 환자에 비하여 높았다.5 이러한 점은 ICD 쇽을 보이는 환자에서 부정맥이 발생한 원인에 대한 적절한 검사및 치료가 필요함을 시사한다. 단형 심실빈맥은 종종 ICD의 항심실빈맥 조율(anti-tachycardia pacing)에 의해서 종료가 가능하다. Amiodarone 치료는 증상이 있는 부정맥을 가진 심근경색 환자에서 상대적으로 안전하다고 생각되고 있다. 하지만 무작위 연구에서 심근경색 환자에서amiodarone을 경험적으로 투여해서 생존율 향상을 증명하지는 못하였다. 좌심실 기능이 유지되고, 혈역동학적 문제가 없이 발생하는 심실빈맥의 경우 amiodarone 등 항부정맥 약제를 이용한 일차적 억제, ICD 삽입, 항심실빈맥 조율 및 도관절제술이 이용될 수 있다.6
  구조적 심장 질환을 가지고 있는 환자에서 발생하는 심실빈맥의 도관절제술은 각회귀 심실빈맥(bundle branch reentrant VT), 지속성 단형 심실빈맥, ICD 삽입 환자에서 발생하는 약물 치료에 반응하지 않는 잦은 심실빈맥에서 시행하여 볼 수 있다. 도관절제술의 제한점은 경색과 관련된 부정맥이 다양한 형태로 나타나서, 모든 빈맥을 완전히 없애기가 종종 어렵다는 점이다. 수술적으로 반흔(scar) 부위의 심내막을 절제하는 것도 경색으로 인한 심실빈맥의 효과적인 치료법이 될 수 있다.

확장성 심근병증 환자의 심실빈맥(비허혈성)

  확장성 심근병증(dilated cardiomyopaphy, DCM)의 5년 사망률은 약 20%이고, 이중 SCD는 약 30% (8~51%)에이른다. SCD는 진행된 심장 질환을 가진 환자에서 가장 흔하게 나타난다. 경과를 예측하는 인자로는 좌심실 구혈률, 이완기말 용적, 고령, 저나트륨증, 폐쇄기압, 전신고혈압, 심방세동 등을 들 수 있다. 실신은 원인에 상관없이 SCD의 고위험과 연관이 되어 있었다.6
전기생리학 검사는 고위험 환자를 발견하는 데 신뢰도가 낮으며, 이에 반하여 T파 변화(T wave alternans)는 DCM환자에서 위험도 판정에 도움이 될 수 있다. 급사 위험도 및 항부정맥제에 잘 반응할 환자의 예측이 어렵기 때문에, 위험한 심실부정맥 및 DCM을 동반한 환자에서 ICD가 추천되고 있다. 심실 기능이 낮고, 증상을 동반하는 지속성 심실빈맥을 가진 환자를 대상으로 이차 예방 목적으로 ICD는 생존율을 증가시킴이 입증되었다.7 고위험군에서 ICD의 일차적 예방 역할은 SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial) 연구3에서 긍정적으로 보고되었다. 이 연구에서는 2,521명의 NYHA class II 혹은 Ⅲ의 심부전을 가지고, 좌심실 구혈률이 35% 미만인 관상동맥질환 혹은 비허혈성 DCM 환자에서 amiodarone, ICD 및 약물 치료의 효과를 비교 조사하였다. 전체 사망률은 ICD군에서 위약군에 비하여 5년 동안 23%의 위험도 감소를 보였다 (신뢰구간 0.62~0.96, p=0.007). 상대적 위험도 감소는 심근경색군과 비허혈군에서 좌심실 기능 저하에 따라 비슷하였고, 절대적 사망률은 비허혈군에서 낮았다. 하지만 amiodarone 군과 위약군에서 사망률이 차이는 없었다. 전극도자 절제 은 DCM 환자에서 자주 관찰되는 각회귀 심실빈맥에 효과적일 수 있다.

비후성 심근병증

  비후성 심근병증 환자에서 급사의 위험도는 실신, 직계환자에서 급사의 가족력, 중격 두께 3 cm 이상, 혹은 24시간 심전도에서 비지속성 심실빈맥이 있으면 높다. 심실부정맥 및 급사의 위험도가 높은 환자를 찾아내는 데 전기생리학 검사가 많은 도움이 되지는 않는 것으로 알려져 있다. Amiodarone은 증상이 경미하고, 비지속성 심실빈맥에서 사용되어 왔으나, 생존율을 향상시키지는 못하였다. QT 분산(dispersion)은 T파 변화와 마찬가지로 심실부정맥 및 급사 환자에서 증가되어 있다. 방실 자극(dual chamber pacing)은 outflow gradient를 감소시키는 데 유용하지만, 심실부정맥에 미치는 영향은 확립되지 않았다. 급사의 고위험군, 지속성 심실빈맥 혹은 잦은 비지속성 심실빈맥을 보이는 환자에서 ICD가 적응증이 된다. 아직까지 무작위 연구는 없지만, 심장마비, 지속적 심실빈맥 혹은 세동을 경험한 환자에서 이차적 예방 목적으로 ICD가 삽입된 경우 연간 적절한 쇽은 약 11%이고, 고위험군에서 ICD가 일차적 예방적으로 삽입된 경우 연간 5% 정도의 적절한 쇽 치료를보였다고 보고되었다. 알코올 절제술(alcohol ablation)은관상동맥의 중격가지(septal branch)로 알코올을 주입하는 방법인데, outflow gradient를 낮추는 데 효과적이지만, 심실부정맥 및 급사에 부정적인 영향을 줄 수 있다.6

부정맥 유발성 우심실 심근병증에서의 심신빈맥

부정맥 유발성 우심실 심근병증(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC)‘( dysplasia’) 환자는 빈맥이 우심실에서 발생하므로, 일반적으로 좌각 차단형태의 심실빈맥을 보이고, 심실빈맥은 회귀 기전으로 발생할 수 있다. ARVC는 전형적으로 젊은 남성, 우심실성 부정맥, ARVC의 가족력이 있는 경우 의심할 수 있다. V1-V3의 전흉부에서 T파의 역전이 관찰되고, QRS 기간은 110 ms이상이다. QRS 이후에 저 전압 전위(low voltage potential)의 epsilon 파형이 특징적이지만, 상대적으로 관찰되는 빈도가 적고, SAECG (signal-averaged electrocardiography)에 후전위(late potential)가 50% 이상에서 관찰된다. SCD의 연간 빈도는 0.08~9%로 다양하며, 급사가 처음 증상으로 나타나는 경우도 흔하다. 비록 현재까지 임상 연구는 없지만, 질병의 진행과 나쁜 예후로 일반적으로 ICD가 약물치료보다 선호되고, 특히 실신 혹은 SCD를 유발하는 심한심실빈맥에서는 더욱 그러하다. 고주파 전극도자 절제술은 시도는 되지만, ARVC는 많은 유형의 심실빈맥을 가지며, 시간이 경과함에 따라 질병이 진행하여서 종종 성공적이지 못하다.6

References

  1. Moss AJ, Greenberg H, Case RB, Zareba W, Hall WJ, Brown MW, Daubert JP, McNitt S, Andrews ML, Elkin AD; Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT-II) Research Group. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Circulation. 2004;110:3760-3765.
  2. Lee DS, Green LD, Liu PP, Dorian P, Newman DM, Grant FC, Tu JV, Alter DA. Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1573-1582.
  3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
  4. Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E, Wojciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G, Hofgartner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K, Senges J; IRIS Investigators. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:1427-1436.
  5. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, Anderson J, Callans DJ, Raitt MH, Reddy RK, Marchlinski FE, Yee R, Guarnieri T, Talajic M, Wilber DJ, Fishbein DP, Packer DL, Mark DB, Lee KL, Bardy GH. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med. 2008;359:1009-1017.
  6. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society, Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247-346.
  7. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.