서론

  돌연사(sudden cardiac death, SCD)(병원 밖 심정지)와 관련된 우리 현실을 살펴보고, 향후 개선 방향을 모색하고자 한다.

본론

1. SCD와 관련된 문제의 심각성이 우리사회에서 과소 평가되고 있다

통계청의 발표 자료에 의하면(2006년), 우리나라에서 사망 원인들은 암, 뇌졸중, 심혈관질환, 사고사, 호흡기질환,내분비질환, 소화기질환의 순이었다.¹ 심혈관질환으로 사망한 경우가 연간 2만여 명이었다. 그러나 119 구급일지를 근거로 2년간 병원 밖 심정지를 전수 조사한 코호트 분석 결과(2005~2006년 2년간 분석 자료, 2009년 발표)에서는 병원 밖 심정지가 국내에서 연간 2만 건 발생하며, 이는 인구 10만 명 당 41명의 발생빈도이다.² 병원 안에서의 심정지/돌연사 발생 환자를 감안하면 훨씬 많은 사람들이 돌연사/심정지로 사망한다는 통계치이다.
   상기 두 자료의 엄청난 괴리는 어디에서 기인하는 것이며, 어떠한 자료를 신뢰할 것인가? 심정지 코호트는 119 구급일지를 후향적으로 분석하였다. 그러나 전 국민을 대상으로 한 코호트 연구 분석이며, 이를 병원 의무기록으로 전부 확인하였기 때문에 우리나라의 실상을 반영하는 자료로서 신뢰성이 높은 자료이다. 반면에 통계청 자료는 사망 원인 분석의 내용을 들여다 보면 몇 가지 문제점들을 가지고 있다.
   사망률 2위를 차지하는 뇌졸중은 환자의 절반 이상이 심장질환/심장마비로 사망하며, 그 발생기전이나 위험요인들이 동일하다. 사망률 6위의 내분비질환은 대부분이 당뇨병이 차지하고 있는데, 당뇨병 환자의 70% 이상이 혈관합병증으로 사망한다. 또한 고혈압성 질환이 별도 분류되어 사망률 9위로 기술되고 있다. 위에 지적한 사항들을 단순 합산하여 보면 2006년도 통계청 사망 원인 분석 자료는 (심뇌)혈관계 질환으로 7만 명 가까이 사망하여 한국인 사망률 1위에 차지하며, 연간 3만 명 이상이 병원 안과 밖에서 돌연사하는 현실이 반영된다. 이러한 사망 원인 분류와 통계 분석의 문제점들이 반영되어 2008년 자료부터 통계청 분류가 뇌졸중, 고혈압을 심혈관질환과 같이 순환기 계통 질환으로 통합하여 분석하고 있다.¹
   상기 자료를 근거로 국내에서 연간 최소 2만 명 이상(3~4만 건)의 돌연사가 발생한다고 추정할 수 있으며, 돌연사가 암을 제외한 어떠한 원인질환보다 많은 한국인들의 생명을 앗아가는 질환이다. 외국의 돌연사 발생률 자료를 살펴보면, 미국이 인구 10만 명 당 53명(41~89명)으로 추정하고 있으며, 네덜란드가 90~100명, 일본 오끼나와가 39명, 중국이 42명, 서아일랜드가 51명, 캐나다가 56명으로 발표하고 있다.^3,4 돌연사 발생이 우리나라에서 선진국들에 비하여 적지 않으며, 심각한의료보건 문제임을 확인할 수 있다(Table 1).
   돌연사의 가장 많은 기질(원인질환)인 허혈성 심장질환이 지난 20여 년간 국내에서 꾸준히 증가하고 있으며, 인구 구성비가 급격히 노령화되는 추세를 감안하면 국내 돌연사 발생률은 향후 지속적으로 증가할 것으로 예측된다. 따라서 돌연사에 대한 사회적 인식의 변화와 문제 의식의 공유가 필요하며, 적극적인 대책이 필요한 시점이다.

2. 국내에서 살릴 수 있는 돌연사 환자들 대부분이 죽어가고 있다

   국내에서 발생하는 병원 밖 심정지 환자들의 퇴원 생존율(discharge alive)은 2.4%에 불과하다.² 다른 나라의 전국적인 조사 결과는 스웨덴 14.0%, 일본 10.2%, 미국 7.1~8.4%로 선진국에 비하여 우리나라의 생존율이 현저하게 떨어지는 것을 알 수 있다(Table 2). 더욱이 심정지에서 회복된 후 뇌손상 정도가 경미하여 일상생활이 가능한(cerebral performance category [CPC] 1~2인) 상태로 생존한 경우는 0.66%에 불과하다(일본 6.1%, 미국 3.5%로, 이들 나라의 1/5 내지 1/10 수준이다)(Table 2,3).^2,7 즉, 매년 병원 밖에서 심정지가 2만 명 발생하는데, 이 중 19,520명이 죽고 480명만이 살며, 생존자 중 348명은 뇌손상이 심하여 식물인간이거나 간병이 지속적으로 필요한 상태이며, 단지 132명만이 스스로 기본생활이 가능한 상태로 회복되는 것이 국내 현실이다. 국내 의료가 국제적인 수준으로 발전한 것과는 달리 심정지와 관련된 우리 현황은 어디에 기초하는 것인지 관련 전문가들의 심각한 고민이 절실히 요구된다.
   병원 밖 심정지 환자의 생존 여부는 심폐소생술(가슴압박)과 제세동(defibrillation)을 얼마나 빨리 시행하는가에 달려 있다. 소위 ‘생존 사슬’의 신속한 신고(119)와 가슴압박(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 및 신속한 제세동(automatic external defibrillation, AED)에 의해서 생존 가능성이 결정된다.
   소생연구회가 시행한 응급실 기반의 전향적 병원 밖 심정지 연구(Korean registry of cardiopulmonary resuscitation, KRCPR)에 의하면 심정지 발생 후 119 연락까지 소요되는 평균시간이 5분이다.⁵ 한시가 급한 상황에서 주변 친인척에게 연락하고, 손발을 주무르고, 손끝을 따는데 시간을 허비하고 있다. 심정지의 인지와 초기 대응 요령(구조요청, 119 신고)에 대한 대국민 홍보 및 교육이 필요한 대목이다.
   심정지 코호트 연구 결과에 의하면 병원 밖 심정지에서 국내 목격자 심폐소생술 시행률이 1.4%에 불과하다(선진국의 경우 40~60%에서 목격자 심폐소생술을 시행한다).² 전문 설문 조사기관을 통하여 실시한 분석에 의하면 우리 국민의 82%가 심정지 환자에게 실시하는 심폐소생술에 대해서 인지하고 있으며, 절반 가량이 심폐소생술 교육을 받은 경험이 있었다.⁵ 심지어는 서울시 소재 구급 관련 공공기관은 2006년 1년간 전 주민의 10% 이상에게 심폐소생술 교육을 실시하였다고 보고하였다. 일반인이 응급 상황에서 처치를 한다는 것을 감안하더라도 외국의 경우와 비교하여 1.4%라는 실지 심폐소생술 시행률은 지금까지 우리나라에서 시행된 심폐소생술 교육이 효과가 낮았음을 입증한다. 지난 10년간 대한심폐소생협회(Korea Association of CardioPulmonary Resuscitation, KACPR)는 국제적인 표준지침에 근거한 실습 중심의 심폐소생술 교육, 보다 많은 국민들이 상시적으로 교육받게 하기 위한 인프라의 구축, 사회적 공감대 형성 및 관련 법률의 개정(응급의료에 관한 법률개정 2007, 2008) 등을 추진하였다. 2009년부터 초등교육과정에서 심폐소생술 실습 교육이 시행되면서 향후국내 목격자 심폐소생술 증가를 기대해 본다.

   돌연사가 병원 밖에서 발생한 후 환자 소생을 10~20% 이상 기대하기는 현실적으로 어렵다(즉, 80~90%의 환자는 죽게 된다). 따라서 가능하다면 돌연사 발생 전 이를 예측하여 대비하거나, 발생 후 치료보다는(가능하다면) 예방에 초점을 맞추어서 노력하는 것이 바람직하다. 어떠한 질환이나 병리 현상을 미리 임상적으로 예측하려면 민감하면서도 정확한 방법이 있어야 한다(즉, 양성 예측도와 음성 예측도가 모두 높아야 한다). 돌연사를 예측하기 위한 대부분의 검사들은 음성 예측도는 높지만 양성 예측도가 낮다. 따라서 검사 결과를 근거로 어떤 치료적인 결정을 하기에는 비용 대비 치료 효과가 매우 낮아서 임상적으로 적용하기 곤란하다. 또한 소위 Myerburg’s Paradox는 돌연사 예방이라는 측면에서 우리에게 시사하는 바가 크다.⁶ 즉, 임상적으로 돌연사 가능성이 크다고 판단되는 고위험도군이 전체 발생 환자에서 차지하는 비율은 매우 적으며, 대부분의 돌연사는 임상적으로 멀쩡해 보이는 일반인이나 저위험도 군에서 발생한다는 사실이다. 따라서 돌연사의 예방은 환자군이 아닌 일반인을 대상으로 한 일차예방이 우선이라는 사실이다. 과거 우리나라에서 보릿고개가 있었던 50~60년 전에는 돌연사의 발생이 지금처럼 많지 않았다. 따라서 돌연사도 생활습관병이라는 개념을 가지고 보건예 방학적 접근이 필요하다.

결론

  돌연사의 심각성이 현재 국내에서 과소평가되고 있으며, 회복 가능한 많은 환자들이 무방비 상태에서 죽어가고 있다. 이러한 현실을 개선하기 위한 다각적인 노력들이 절실히 요구된다.

References

1. Korean Statistical Information Service. Causes of Death in Korean. Statistics Korea 2007 & 2009
2. SD Shin. The Report of Cardiac Arrest Cohort. Ministry of Health and Welfare. Korean Center for Disease Control and Prevention, 2009.
3. Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M, Mariani R, Gunson K, Jui J. Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications. Prog Cardiovasc Dis. 2008;51:213-228.
4. Zhang S. Sudden Cardiac Death in China. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32:1159-1162.
5. KJ Song, DJ Oh. Current Status of CPR in Korea. Korean J Med. 2007;73:4-10.
6. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation. 1992;85(1 supple):I2-I10.
7. Safar P. Resuscitation after Brain Ischemia, in Grenvik A and Safar P Eds: Brain Failure and Resuscitation, Churchill Livingstone, New York, 1981;155-184.