서론

  방실차단이나 동기능부전증후군(sinus node dysfunction)으로 대표되는 서맥성 부정맥은 서맥으로 인하여 심박출량의 감소를 초래하고 2차적으로 주요 장기의 혈류량이 감소되어, 어지러움이나 의식 상실, 호흡 곤란, 무기력, 운동 능력 감소, 인지 능력의 감퇴 등의 다양한 증상을 불러 일으킨다.¹ 영구 심박동기는 증상을 보이는 서맥성 부정맥 환자에게 거의 유일한 치료 대안으로, 사망률을 감소시키고 증상을 개선시키며 삶의 질을 향상시키는 훌륭한 치료법이다. 서맥은 심박수의 유의한 저하를 여러 방법으로 증명하여 진단한다. 아주 쉽게는 환자의 요골동맥이나 경동맥 혹은 심첨부위를 촉진하거나 혹은 청진을 통하여 가능하며, 일반적으로는 심전도를 통하여 진단이 확인된다. 그러나 항상 나타나지 않고 극히 드물게 나타나는 서맥의 경우와 특수한 상황에만 발현하는 서맥의 경우에는 진단이 쉽지 않아, 심전도 검사를 반복하거나 좀 더 복잡한 검사를 필요로 하는경우도 있다.²

표준 12유도 심전도의 역할

   표준 12유도 심전도는 모든 부정맥의 진단에 필수적이며, 그 외에도 허혈성 심질환 등 여러 심장 질환의 진단에 중요하다. 그러나 표준 심전도는 검사 시간이 길어야 수 분에 그쳐 하루 24시간, 1,440분 중의 극히 일부 시간의 심장 박동상태를 나타낼 수 밖에 없는 결정적 한계를 가지고 있다. 반면에 서맥은 많은 경우 양상이 일정하지 않으며, 서맥 발작도 예측이 불가능하다. 특히 동기능부전증후군으로 인한 서맥은 평상시에는 그리 심하지 않은 동성을 증명하기가 쉽지 않다. 특히 이 부분은 서맥성 부정맥의 심박동기 치료와 관련하여 중요하다. 즉, ‘심박동기 치료의 적응은 증상이 있는 서맥에서 증상이 서맥과 관련됨이 확인된 경우에 시행함’이 보편적이다. 따라서 환자가 증상을 보일 때 심전도로 유의한 서맥이 증명되면 심박동기 치료의 근거가 되지만, 그렇지 못한 경우에는 좀더 긴시간 심전도를 모니터하는 방법이 필요하다.

24시간 홀터심전도 검사의 보완적 역할

   표준 12유도 심전도의 시간적 제약을 상당 부분 해결하는 것이 홀터심전도이다. 그러나 이 검사 방법 역시 검사 기간 하루 안에 서맥성 부정맥이 나타나는 경우에만 유효하다. 따라서 홀터심전도 검사를 서너 번 반복한 이후 동기능 부전증후군이 확진되는 경우를 고려하면 한 번의 검사에서 현저한 서맥이 증명되지 않더라도 의심되는 환자에게는 검사를 반복할 필요가 있다.⁴ 또한 환자에게 주요 증상 발현시에 일기를 기록하게 하는 것이 중요하다. 동기능부전증후군이 의심되는 서맥 환자는 어지러움과 같이 예측되는 증상외에 두근거림을 호소하기도 한다. 이는 동기능부전증후군의 1/2 정도에서 심방세동이나 심방조동과 같은 심실상성 빈맥을 동반하기 때문이며, 홀터심전도는 이를 진단하는 데도움을 준다.^5,6
   서맥은 심전도의 정의 상 분당 60회 이하의 심박수를 의미하나 이 기준은 순전히 심전도적인 기준으로서 임상적인 의미를 가지고 있지 못하다. 잘 훈련된 운동선수에서 동성서맥은 비정상이 아니다. 휴식 시나 깨어있을 시 분당 40~50회의 심박수를 나타내고, 수면 시에는 30회 정도로 늦어지며, 심지어 2.8초까지 동정지를 나타내거나, I형의 2도 방실차단마저도 생리적 현상으로 받아들여 진다.^7,8 운동으로 단련되지 않은 사람에서 각성 시 동성서맥으로 심박수가 분당 40회 이하인 것은 일반적으로 비정상으로 간주된다. 그러나 비정상 즉, 심전도로 동기능부전이 진단된다 하여도 영구 심박동기 치료는 별개이다. 증상이 없는 동기능부전은 영구 심박동기 치료의 class III 적응증으로 해서는 안 되는 치료에 해당하므로 조심해야 한다.

사건발생기록기와 이식형 심전도 모니터기

    24시간 홀터심전도 검사는 하루 종일 환자의 느낌이나 증상 발현과 상관없이 2~3채널 심전도를 기록하는데 반하여, 사건발생기록기(event recording)는 미리 설정한 기준에 맞는 경우에만 심전도를 기록하거나 혹은 환자가 특이한 증상을 느끼는 경우에만 기록을 할 수 있게 하여 24시간 보다 장시간 모니터가 가능한 기계이다. 대개 1주 정도 기록이 가능하며, 이를 되풀이 할 경우 표준심전도나 홀터심전도보다 훨씬 긴 기간을 모니터할 수 있는 장점이 있다.
   이식형 심전도 모니터기(implantable ECG monitor)는 일반적인 검사 방법을 동원해서 원인을 알 수 없는 의식상실이나 치명적인 부정맥이 의심되나, 여타의 방법으로 확인이 되지 않는 경우에 동원할 수 있는 최후의 수단이다. 작은영구 심박동기를 닮은 꼴로 유도선은 달려있지 않고 최소절개로 그대로 피하에 삽입해 두고 상황이 발생할 때까지 기다려보는 방법으로, 1년~1년 반 가량 매우 장기간에 걸쳐 모니터 하는 것이 가능하다.⁹
   24시간 홀터심전도, 사건발생기록기, 이식형 심전도 모니터기 등 장시간 심전도를 모니터하는 진단 방법은 환자가 증상을 나타낼 때 심전도 소견의 뒷받침을 얻어 진단을 확정할 수 있는 장점이 있다. 그러나 그 뿐 아니라 서맥 등 특이한 부정맥이 나타나지 않음에도 불구하고 의심되는 증상을 보이는 경우, 그 증상과 부정맥의 관련성이 없음을 입증할 수 있게 되며, 의사는 증상 발현의 다른 원인을 찾아야한다.

운동부하 검사

   동기능부전증후군을 나타내는 환자의 일부에서 평상 시심박수는 정상을 보여 일상적인 활동에는 제한을 받지 않지만, 운동 시 심박수의 증가가 신체의 요구를 따라가지 못하는 심박수 변동 기능부전(chronotropic incompetence)을 보인다. 이 질환의 경우 심한 서맥이 진단에 필수적인 요건이 아니므로 앞에 기술된 여러 검사로 이상을 발견하는 것이 불가능하다. 물론 24시간 홀터심전도로 최대 심박수를 관찰하는 것이 진단에 도움을 줄 수 있으나, 환자가 일기장에 자신의 운동 정도를 명확히 기술하지 않으면 정확한 진단을 내리기 어렵다. 이를 보완하기 위한 검사로서 운동부하 검사가 의미가 있다. 심박수 변동 기능부전에 대한 객관적 기준이 명확히 성립되어 있지는 않지만, 일반적으로 최고치 운동 시 심박수가 예상 최대 심박수(220-나이)의 80%에 달하지 못하거나, 운동 시 심박수가 100을 넘지 못하는경우, 혹은 동일 연령 대조군의 운동 시 최대 심박수에서 표준 편차의 2배를 넘어 낮은 최대 심박수를 보이는 경우 등으로 정의하기도 한다.^10,11

자율신경계 검사

   동결절이나 방실결절 모두 풍부한 자율신경 지배하에 있어 자율신경계를 인위적으로 혹은 약물로 조정함으로써 나타나는 반응을 관찰하는 것이 진단에 도움을 줄 수 있다.
   우선 경동맥동 자극(carotid sinus massage)은 부교감신경을 자극하여 동결절, 방실결절 모두에 억제 작용을 보인다. 과민 경동맥동 증후군(hypersensitive carotid sinus syndrome)은 이러한 방법을 적용하여 진단하는 것이 필요하다. 전형적으로 앉거나 서서 머리나 목을 움직일 때 시야가 흐려지거나 의식 상실을 일으키는 상태로 특히 머리를 돌리거나, 목을 조르는 의류 착용, 면도, 목을 심하게 뒤로 젖히는 자극으로 유발되어 심장 억제 반응(cardioinhibitory response)을 보이는 것이 대표적 반응이다. 많은 경우 동일한 상황에서 재연이 가능하고, 경동맥동 자극으로 유발이 가능하다.¹² 그러나 이 방법 역시 과민 경동맥동 증후군이없는 사람도 양성 반응을 보일 수 있고, 또 양성 반응을 보이는 사람에서 증상이 현저하지 않은 경우도 있어, 만일 치료 방법으로 영구 심박동기를 고려한다면 해석에 신중을 기해야한다.
   2:1 방실차단은 표준 심전도만으로 I형에 해당하는지 II형에 해당하는지 판단을 하기 힘들다. 그러나 I형은 일반적으로 치료가 필요하지 않지만, II형은 영구 심박동기를 고려해야 하므로 감별이 꼭 필요하다. 이 경우 자율신경계 조작이 감별 진단에 도움을 준다. 즉, 경동맥동 자극을 이용한 부교감신경계 활성화 시에 전도장애의 위치가 방실결절인 I형은 전도장애의 정도가 심화되며, 반면에 전도장애의 위치가 그 이하인 II형은 오히려 전도장애가 일시적으로 호전되는 양상을 관찰할 수 있다. Atropine을 투여하여 부교감 신경계를 억제하여 방실전도를 호전시키면 I형의 경우에는 전도장애의 호전이, II형의 경우에는 전도장애의 심화가 관찰되어 감별에 도움을 줄 수 있다. 자율신경계는 굴심방결절과 방실결절에 작용하여 심박수에 영향을 미친다. 그 결과 사실보다 과장되게 심박수가 낮게 혹은 높게 나타날 수 있으므로 이러한 영향을 약물을 사용하여 배제시킨 후 굴심방결절 본연의 기능으로 인한 심박수를 측정하는데, 이를 내인성 심박수 검사(intrinsic heart rate)라고 한다. 이 검사는 atropine 0.04 mg/kg과 propranolol 0.2 mg/kg를 정주한 후의 심박수를 측정하는것으로 정상치는 (118-[0.57×나이])/분이다.³

전기생리학적 검사

   서맥의 진단에 전기생리학적 검사가 갖는 역할은 그리크지 않다. 서맥의 치료에 있어 영구 심박동기가 주된 역할을 하고, 치료를 결정하는 데 환자의 증상과 심전도를 통한 뒷받침이 결정적이므로 이 복잡한 검사는 사실 보조적인 역할을 한다.
   동기능부전의 진단에서 심방을 일정 시간 자극하다 중지한 후, 동기능이 회복되는 시간을 측정하는 동결절회복시간(sinus node recovery time [SNRT], 정상치 < 1,500 ms), 혹은 기저 동주기를 뺀 보정 동결절회복시간(corrected sinus node recovery time [CSNRT], 정상치<550 ms)이 자주 이용되는 파라미터이다.³ 미국의 영구 심박동기 삽입술 기준에서 ‘원인불명의 의식상실에서 동결절의 이상소견이 전기생리학적 검사에서 보일 때’는 class IIa에 해당한다. 방실결절 전도장애에서 전기생리학적 검사가 갖는 역할은 방실차단의 해부학적 위치를 확인하는 데 있다. 일반적으로 전도장애의 위치가 영구 심박동기 치료 여부를 결정하는데 결정적 역할을 하지는 않으나, 2도 방실차단 Ⅱ형에서는 QRS의 폭이 정상이라 하더라도 전도차단의 위치가 방실결절 아래 부분일 가능성이 있고,¹³ 이 경우 영구 심박동기 치료를 고려해야 하므로, 전기생리학적 검사는 의미를 가질 수 있다.
 

1. Menozzi C, Brignole M, Alboni P, Boni L, Paparell N, Gaggioli G, Lolli G. The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavorable outcome. Am J Cardiol. 1998;82:1205-1209.
2. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA,Glotzer TV, Silverman R, Yee R, Lee KL, Lamas GA; MOST Investigators. Prospective randomized study of mode switching in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:153-160.
3. 노태호. 서맥성 부정맥. Harrison 내과학, 제 17판. 1713-1723, 2010. 도서출판 MIP
4. Assar MD, Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Optimal duration of monitoring in patients with unexplained syncope. Am J Cardiol. 2003;92:1231-1233.
5. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R, Marinchak RA, Flaker G, Schron E, Orav EJ, Hellkamp AS, Greer S, McAnulty J, Ellenbogen K, Ehlert F, Freedman RA, Estes NA 3rd, Greenspon A, Goldman L; Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction.. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med. 2002;346:1854-1862.
6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, Leon A, Yee R, Ellenbogen K, Greer S, Wilber D, Silverman R, Marinchak R, Bernstein R, Mittleman RS, Lieberman EH, Sullivan C, Zorn L, Flaker G, Schron E, Orav EJ, Goldman L. The mode selection trial (MOST) in sinus node dysfunction: design, rationale, and baseline characteristics of the first 1,000 patients. Am Heart J. 2000;140:541-551.
7. Meytes I, Kaplinsky E, Yahini JH, Hanne-Paparo N, Neufeld HN. Wenckebach A-V block: a frequent feature following heavy physical training. Am Heart J. 1975;90:426-430.
8. Talan DA, Bauernfeind RA, Ashley WW, Kanakis C Jr., Rosen KM. Twenty-four hour continuous ECG recordings in long-distance runners. Chest. 1982;82:19-24.
9. Krahn AD, Klein GJ, Skanes AC, Yee R. Use of the implantable loop recorder in evaluation of patients with unexplained syncope. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:S70-S73.
10. Wilkoff B, Corey J, Blackburn G. A mathematical model of the cardiac chronotropic response to exercise. J Electrophysiol. 1989;3:176-180.
11. Katritsis D, Camm AJ. Chronotropic incompetence: a proposal for definition and diagnosis. Br Heart J. 1993;70:400-402.
12. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G. Longterm outcome of paced and nonpaced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol. 1992;69:1039-1043.
13. Zipes DP. Second-degree atrioventricular block. Circulation. 1979;60:465-472.