서론

  일반적으로 심장의 심박동기인 동방결절에서 생성된 전기파는 양 심방을 흥분시킨 후 방실결절을 통하여 잠시의 휴지기를 거친다. 그 후 히스속, 각(bundle branch)Purkinje 섬유를 통하여 빠르게 전파되어 심실을 흥분시키게 된다. 그러므로 병적인 서맥은 이러한 전도계의 이상으로 발생할 수 있으며, 임상적으로 어지러움, 실신, 급사 등으로 나타날 수 있다. 본 장에서는 방실전도로의 이상으로 발생되는 방실차단에 대하여 알아보고자 하였다.

방실차단이란?

   방실전도차단은 심방의 전기 자극이 방실 전도계의 병적인 불응현상이나 절단에 의하여 심실로 전도되는 데에 장애가 생긴 현상을 말한다. 방실전도의 차단은 심방 내, 방실결절, His-Purkinje 계의 전도지연이나 차단으로 인하며, 히스속 전기도의 기록으로 차단 부위의 해부학적 위치를 판단할 수 있다. 일반적으로 상부 즉, 방실결절 부위에서 방실차단이 일어나면 예후가 좋고(Figure 1), 반대로 하부 즉, 히스속 이하(Figure 2)에서 차단이 일어나면 예후는 불량하다.

방실차단의 종류

1. 1도 방실전도 장애

   심방의 전기자극이 심실에 모두 1:1로 전달되나 PR 간격이 0.20초를 초과하는 것으로 QRS군은 대부분 정상 모양이며, 예후도 양호하다. 방실전도의 지연이 있는 곳은 대부분 방실결절이다. Mathewson 등¹이 27년 간 비행기 조종사 4,000명을 추적 관찰한 결과, 1도 방실전도 장애를 가진148명과 나머지 정상 심전도 소견의 조종사에서 사망률, 유병률의 차이가 없었다. 그러나 QRS폭이 넓은 경우 방실결절 아래에서 전도 지연이 일어나는 경향이 있으며, 고도의 방실전도 장애로 발전할 가능성도 있다(Figure 3).

Table 1. Causes of sick sinus syndrome

Figure 1. Atrioventricular block in superior part of His.

Figure 2. Atrioventricular block in inferior part of His.
RA; right atrium, RV; right ventrcle

2. 2도 방실전도 장애

   1) 모비츠(Mobitz) I형 방실차단
   PR 간격이 점차 길어지다가 심실 전도가 차단되는 경우로, QRS군은 대부분의 환자에서 정상 모양이다. 이 경우는 종종 건강인에서도 잘 발견된다. 차단 위치는 방실결절이 72%, 히스속이 9%, 각이 19%이다.² 예후는 매우 양호하다(Figure 4).

   2) 모비츠(Mobitz) II형 방실차단
   PR 간격이 일정하다가 예기치 못하게 심실로의 자극 전달이 차단되는 경우이다. 방실차단의 경우 히스속에서 20%, 각에서 80% 일어나며, 방실결절에서는 드물게 일어난다.² 종종 고도 방실차단이나 3도 방실차단으로 진행된다. 최소 2/3에서 2섬유속 차단이나 3섬유속 차단을 동반한다.³ 고도 방실차단이나 3도 방실차단으로 진행하는 정확한 빈도는 알 수 없으나, 다른 전도 장애의 유무에 따라 달라질 수 있으며, 더욱이 QRS군의 폭이 정상인 경우 예후에 관한 정보는 매우 제한적이다(Figure 5).
Figure 3. First degree AV block Figure                               Figure 4. Mobitz type AV block

Figure 5. Mobitz type AV block Figure                                Figure 6. High degree AV block

Table 1. ACC/AHA guideline for clinical EPS for evaluation of acquired


Table 2. ACC/AHA guideline for permanent pacing in AV acquired block in adult.⁸



  Figure 7. Complete AV block

3. 고도 방실차단

   2개 이상의 P파 후에 QRS군이 나타나는 2:1, 3:1, 4:1 등의 방실전도 장애를 말하며, 대부분 영구형 심박동기 치료가 필요하다(Figure 6).

4. 3도 방실차단(완전 방실전도 장애)

   모든 P파가 심실에 전혀 전달되지 못해 P파와 QRS파가 완전 해리되는 현상이다. 차단 위치는 QRS군의 폭이 정상일 경우 방실결절이 48%, 히스속이 52%이며, QRS군의 폭이 넓은 경우에는 대부분 히스속 이하이다(Figure 7).²

방실차단의 원인

   방실차단을 일으키는 원인은 다양하지만, 가장 흔한 원인은 심장 전도계의 섬유화(fibrosis)와 경화증(sclerosis)이다(약 50%).⁴ 대표적인 것이 레네그레(Lenegre)병과 레브(Lev)병이다. 레네그레병은 심장 전도계의 퇴행성 경화 질환이며, 특히 50세 이상의 사람에서 우각과 좌전섬유속에 호발하며, 3도 방실차단으로 서서히 진행이 된다.⁵ 레브병은 심장 전도계 주위에서 시작되어 전도계로 진행되는 섬유화 또는 석회화로 발생되는 질환이다. 승모판과 대동맥 판막의 석회화나 섬유화가 전도계로 뻗어 진행될 수가 있다.⁶
   허혈성 심질환의 경우 방실차단의 원인 중 40%를 차지한다. 방실결절의 혈류 공급은 우관상동맥에서 나오는 방실결절 동맥으로부터 80~90%를 공급받으며, 나머지는 좌회선지로부터 혈류를 공급 받는다. 히스속은 방실결절 동맥과 좌전하행지의 중격분지로부터 이중으로 혈류를 공급받는다. 전도 장애는 만성 허혈성 심질환이나 급성 심근경색증으로 발생할 수 있다. 하벽 심근경색과 관련된 방실 차단은 대부분 히스속 상부에서 일어나며, QRS군의 폭이 좁고 예후가 좋다. 반면 전벽 심근경색의 경우 대부분 방실결절 아래에서 일어나고, 전도 장애는 갑자기 발생하며 QRS폭이 넓고, 심근손실의 양과 밀접하며 예후가 나쁘다. 그 외 약물, 미주신경의 활성이 증가된 경우, 판막성 질환, 비후성 및 침윤성 심근증, 전해질 불균형, 외상, 선천성등으로 발생할 수 있다. 전기생리학 검사가 필요한 경우 Table 1은 ACC/AHA（American College of Cardiology- American Heart Association）전기생리학 검사의 적응증이다.

방실 차단에서 심박동기 삽입의 적응증

   Table 2는 ACC/AHA 심박동기 삽입의 적응증이다.

결론

   증상을 동반한 방실차단의 경우 가역적 원인이 아니라면 심박동기를 삽입하여 환자의 증상을 치료할 수 있다.

1. Mathewson FA, Rabkin SW, Hsu P. Atrioventricular heart block: 27 year follow-up experience. Trans Assoc Life Insur Med Dir Am. 1976;60:110.
2. Peuch P, Grolleau R, Guimond C. Incidence of different types of A-V block and their localization by His bundle recordings. In: Wallens HJJ, Lie KI, Janse MJ, eds. The conduction system of the heart. Leiden: Stenfert Kroese. 1976:467-484.
3. Pauch P, Wainwrite RJ. Clinical electrophysiology of atrioventricular block. Cardiol Clin. 1983;1:209.
4. Zoob M, Smith KS. The aetiology of complete heart block. Br Med J. 1963;2:1149-1153.
5. Lenegre J. Etiology and pathology of bilateral bundle branch block in relation to complete heart block. Prog Cardiovasc Dis.1964;6:409-444.
6. Lev M. Anatomic basis for atrioventricular block. Am J Med.1964;37:742-748.
7. Zipess DP, DiMarco JP, Gillette PC. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiologic study. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic procedures, J Am Coll Cardiol. 1995;26:555.
8. Gregoratos G, Abrams J, Ebstein AE. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia device summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation. 2002;106:2145.