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심실상 빈맥의 치료: 특수 집단

Abstract

Medical and catheter-based ablation therapies have been successfully applied in treating supraventricular tachycardia, supported by abundant evidences from clinical trials. However, Special populations such as pediatric populations, pregnant patients, or patients with congenital heart diseases are easily excluded from clinical trials; thus, caution is needed when adopting results from clinical trials conducted in the usual adult population.

서론

부정맥 치료에 있어 소아, 임신여성, 선천성 심장기형 성인 환자들은 기존 임상연구에서 대부분 제외되어 통상적으로 성인 환자의 연구결과를 그대로 적용시키기 어렵다. 결과 해석에 여러 제한점들이 있겠으나, 해당 특수 집단을 대상으로 한 기존의 치료 성과 보고를 살펴봄으로써, 이러한 특수집단의 심실상 빈맥을 치료할 때 고려해야 할 사항을 다뤄보고자 한다.

소아 심실상 빈맥의 치료

소아 심실상 빈맥(supraventricular tachycardia, SVT)은 성인 SVT와 기전, 위험성, 자연경과가 다르고 시술에 따른 위험성도 차이가 있다. 발생률은 4개월 이내 영아와 5–8세 사이, 13세 이후 소아에서 높게 나타난다. 영아기에는 부전도로 연관 SVT가 흔하며 나이 증가함에 따라 방실결절 회귀성 빈맥의 비율이 늘어난다.1,2 선천성 심장기형이 있을 경우 심방조동 형태로 나타나기도 하며 수술 이후 청소년기에는 심방세동으로 나타날 수 있다. 영아기의 SVT는 소화기 또는 호흡기 소견으로 나타나고, 소아기에는 흉통이나 복통을, 청소년기에는 심계항진을 호소한다. 영아기 SVT는 울혈성 심부전이 나타나는 비율이 20%에 달하고, 나이 든 소아에서도 드물게 빈맥이 지속되어 기계적 심폐보조가 필요한 경우도 있다.3 조기흥분(pre-excitation)은 소아 SVT 환자의 20–35%에서 동반되며, 이와 연관된 심실세동 또는 심장돌연사의 위험은 1.3–1.6% 정도이다.4,5 심방세동이 있거나 부전도로 불응기가 짧은 경우, 부전도로 위치가 후중격부위일 경우 심정지 위험성이 높다고 알려져 있다.6
소아 SVT의 약물 치료에 대한 임상 시험이 부족하기 때문에 권고안은 대체로 기존 진료 패턴에 의존하게 된다. 소아 SVT에서 가장 흔히 쓰이는 약제는 방실결절 차단제인 adenosine으로 성인에서와 마찬가지로 효과적이다.7 영아의 SVT 치료에 digoxin 또는 propranolol도 효과적으로 사용 가능하지만 조기흥분이 있을 경우 digoxin의 사용은 피해야 한다.8 아동기 이후 소아의 SVT 치료에는 베타차단제가 가장 흔히 쓰이며 flecainide는 소아에서 1차 치료 약제로 사용되지 않는다.9
소아 환자에서 전극도자절제술은 단기성공률이 성인과 비슷하여 모든 연령의 소아 환자에서 고려해볼 수 있는 치료법이나, 시술 후 SVT 재발률이 7–17%로 성인에 비해 높다고 알려져 있다.10 주요 합병증은 초기 연구에서 0.9%3.2%로 보고되었는데,11 이후 경험 및 기술의 발전으로 합병증 발생률은 감소하였고 많은 기관들이 약제 불응성 또는 빈맥-유발 심근증이 동반된 소아 SVT 환자 중 합병증 가능성이 낮은 12 또는 15 kg 이상의 환자들을 선별하여 시술하고 있다.10
SVT는 태아에서도 발생할 수 있는데, 방실 회귀성 빈맥과 심방조동이 가장 흔하다.12 태아에서 빈맥이 지속될 경우 태아수종을 유발하는 심혈관 허탈의 위험이 있고, 이는 사망률이 높아서 즉각적이고 적극적인 치료가 필요하다. Flecainide, sotalol, digoxin을 임산부에게 단독 또는 병용 투여하며,13 이에 반응이 없을 경우 amiodarone을 2–7일간 임부에게 경구 투약할 수 있다.14

성인 선천성 심장기형 환자

(1) 임상 양상

성인 선천성 심장기형(adult congenital heart disease, ACHD) 환자의 10–20%에서 SVT가 관찰되며,15 거대회귀성 심방빈맥이 75%로 가장 흔하다. 심방세동 발병률은 10%의 발생률을 보이고 나이에 따라 증가한다.16,17 ACHD 환자의 SVT 치료는 기저 심장구조 및 수술적 치료, 현재 남아있는 혈역학적 후유증에 영향을 받게 되며, 특정 상황에서는 청색증 또는 심한 심실기능부전에 따라 심폐소생술 준비 하에 고위험 심장율동전환을 고려해야 할 수도 있어 ACHD 환자들의 치료는 관련된 수련과 경험을 쌓은 전문가와 협업이 필요하다.
항부정맥제 사용에 대한 임상 시험 결과는 매우 제한적이다. 소수의 관찰 연구 결과를 바탕으로 전문가 그룹은 비-조기흥분 SVT의 치료를 외래 처방으로 시작할 때는 베타차단제 사용이 안전할 것으로 권고하고 있으며, sotalol, dofetilide, 그리고 특히 flecainide 사용은 부정맥 유발 위험성이 높아 투약을 시작할 때 입원이 필요하다.9 전극도자절제술 성적은 급성기 성공률 70–85%, 2년 이내 재발률은 20–60%이다.19,20 심방 회귀성 회로가 있는 경우 60% 이상에서 하대정맥-삼첨판 협부(cavotricuspid isthmus, CTI)가 연관되기 때문에 이 부위를 우선 치료하는 전략도 종종 활용된다. 심방중격결손 환자에서 발생한 SVT의 시술 성공률은 90–100%로 가장 좋으나 3년 이내 심방세동 발생률은 11–30%이다.21 섬세한 해부학적 지식 및 주의 깊은 모니터링, 반복 시술 등이 요구될 수 있어 복잡한 심장기형에 대해 경험이 많은 기관에서 치료받는 것이 권고된다. ACHD 환자에서 심방 부정맥의 발생은 혈역학적 변화의 지표이기도 하여 이에 대한 면밀한 평가 및 중재술이 부정맥 치료의 일환으로 필요할 수 있다.

(2) 급성기 및 지속적 치료

ACHD 환자에서 발생한 비-조기흥분 SVT의 급성기 및 지속 치료에 대한 권고안을 Table 1에 정리하였다. 치료로는 adenosine 정주가 효과적이며,22 혈역학적으로 불안정한 경우 심장율동전환술이,23 안정적일 경우에는 diltiazem 또는 esmolol 정주가 추천된다.24 Ibutilide, procainamide 정주, dofetilide 또는 sotalol 경구 투약도 사용 가능하다.25,26 심방빈맥 또는 심방조동이 있는 ACHD 환자들의 항혈전치료는 심방세동 환자의 항혈전치료에 준하며,27 이에 맞추어 적절한 항응고치료를 받고 있는 환자에서 SVT의 급성기 치료로 심방조율이 효과적일 수 있다.25
Table 1.
Recommendations for acute treatment and ongoing management of SVT in adult congenial heart disease patients
Acute Treatment Ongoing Management
Class I Intravenous adenosine Hemodynamic assessment and repair for the associated structural defects
Synchronized cardioversion for hemodynamically unstable SVT
Intravenous diltiazem/esmolol for hemodynamically stable SVT
Class IIa Intravenous ibutilide or procainamide for hemodynamically stable atrial flutter Preoperative/intraoperative catheter/surgical ablation of accessory pathways in patients with Ebstein anomaly Oral beta blockers or sotalol to prevent recurrent AT or atrial flutter
Synchronized cardioversion for atrial tachycardia/flutter when acute pharmacological therapy is ineffective or contraindicated. Catheter ablation for recurrent symptomatic SVT Surgical ablation of AT or atrial flutter in patients undergoing planned surgical repair
Class IIb Oral dofetilide or sotalol for hemodynamically stable atrial tachycardia or flutter Atrial pacing to decrease recurrences of AT or atrial flutter in patients with sinus node dysfunction
Oral dofetilide to prevent recurrences of AT or atrial flutter Amiodarone when other medications and catheter ablation are ineffective or contraindicated

Class (strength) of recommendation is according to the criteria applied in 2015 ACC/AHA/HRS guideline for supraventricular tachycardia.

AT, atrial tachycardia; SVT, supraventricular tachycardia

급성기 치료 이후에는 구조적 결함에 의한 혈역학적 이상을 평가하고 이에 대한 수술적 교정이 가능한지 살펴보아야 한다.28,29 전극도자절제술 또는 수술적 교정술과 더불어 수술적 절제술을 시행하는 것을 고려해볼 수 있다.21,30,31 심방빈맥, 심방조동 재발 방지를 위해 베타차단제를 사용해볼 수 있으며 효과적이지 못할 경우 amiodarone, dofetilide를 써볼 수 있으나,32 flecainide 사용은 ACHD 환자에서는 금기이다.9

임산부

임산부는 기저 심질환이 없더라도 다양한 부정맥의 발생 및 악화에 취약하며,33,34 임신 중 SVT는 모성 및 태아 건강에 악영향을 미칠 수 있다.35 이에 대한 치료법에 관한 문헌들은 대체로 증례 보고 또는 소수의 증례군 보고들로 제한적이라, 대체로 오래된 항부정맥제 사용이 선호되며 가급적 선천성 기형의 위험이 가장 큰 임신 첫 3개월 동안은 약제 사용을 피하는 것을 추천한다.
임산부 SVT 치료 권고안을 Table 2에 요약하였다. 임산부 SVT의 급성기 치료로는 미주신경자극법 또는 adenosine 정주가 추천되며,36,37 혈역학적으로 불안정하거나 약물치료가 효과가 없을 경우 동시성 심율동전환을 시도해볼 수 있다.37 Adenosine에 효과가 없을 경우 베타차단제 정주 (metoprolol, propranolol), verapamil 정주, procainamide 정주, amiodarone 정주 순서로 사용해 볼 수 있다.
Table 2.
Recommendations for acute treatment and ongoing management of SVT in pregnant patients
Acute Treatment Ongoing Management
Class I Vagal maneuvers none
Intraveous adenosine
Synchronized cardioversion for hemodynamically unstable SVT when pharmacological therapy is ineffective or contraindicated
Class IIa Intravenous metoprolol or propranolol when adenosine is ineffective or contraindicated Digoxin/flecainide/metoprolol/propafenone/propranolol/sotalolverapamil, alone or in combination in highly symptomatic SVT
Class IIb Intravenous verapamil when adenosine and beta blockers are ineffective or contraindicated Intravenous procainamide Catheter ablation with effort toward minimizing radiation exposure for highly symptomatic, recurrent, drug-refractory SVT
Intravenous amiodarone in patients with potentially life-threatening SVT when other therapies are ineffective or contraindicated Oral amiodarone for highly symptomatic, recurrent SVT when other therapies are ineffective or contraindicated

Class (strength) of recommendation is according to the criteria applied in 2015 ACC/AHA/HRS guideline for supraventricular tachycardia.

AT, atrial tachycardia; SVT, supraventricular tachycardia

급성기 치료 이후 유지요법으로는 digoxin, flecainide, metoprolol, propafenone, propranolol, sotalol, verapamil을 사용해볼 수 있으며, 이러한 약제에 효과적이지 못할 경우 방사선 피폭을 최소화하고 전극도자절제술을 하거나 amiodarone 투약을 고려해야 한다.38,39

결론

소아, 성인 선청성 심장기형 환자, 임신부의 상심실성 빈맥은 치료에 대한 임상 시험 결과가 많지 않고 앞으로도 대규모 임상 시험 결과를 기대하기 어렵다. 소수 경험들이지만 오랜 기간 사용 경험이 축적된 adenosine, 베타차단제, 칼슘통로차단제가 이러한 환자군에서 비교적 안전하게 사용될 수 있으며, 전극도자절제술의 활용도도 높아질 것으로 기대된다. 선천성 심장기형을 동반한 부정맥 환자는 부정맥의 약물/비약물 치료와 더불어 혈역학적 교정에 대한 고려가 필요하다.

Biography

Youngjin Cho, MD
ija-18-1-48i1.tif

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