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2018 대한부정맥학회 심실빈맥 전극도자 절제술 가이드라인 Part 1

Abstract

Ventricular arrhythmias (VA) are a major cause of sudden cardiac death (SCD) in patients with known heart disease. Risk assessment and effective prevention of SCD are key issues in these patients. Im-plantable cardioverter defibrillator (ICD) insertion effectively treats sustained VA and reduces mortality in patients at high risk of SCD. Appropriate anti-arrhythmic drugs and catheter ablation reduce the VA burden and the occurrence of ICD shocks. In this guideline, authors have described the general examination and medical treatment of patients with VA. Medications and catheter ablation are also used as acute phase therapy for sustained VA.

서론 및 역학

카테터 절제술은 심실빈맥(Ventricular tachycardia)을 치료하기 위해 효과적인 방법 중 하나이며 현재도 빠르게 발전하고 있다. 카테터 절제술은 구조적 심장 질환이 없는 환자에서 단일형 심실빈맥의 주요 치료법이다. 또한 구조적 심장 질환과 관련된 심실빈맥을 가진 환자에서 삽입형 제세동기(Implantable cardioverter-defibrillator) 및 항부정맥제 치료와 같이 사용된다. 이 분야의 발전에 따라 의료계는 기술의 도입과 진화에 대해 비판적인 입장을 취해야 한다. 빠르게 발전하는 기술에 대해 적응증, 혜택, 위험성 및 결과에 대한 전문적인 분석을 통해 환자 치료를 최적화하는 것이 필요하기 때문이다. 또한 이를 토대로 향후 미래 연구 분야를 개척하는데 유용한 지침을 얻을 수 있다.

1. 정의

심실성 부정맥과 돌연 심장사를 설명하기 위해 많은 용어가 본 지침서에서 사용되었다. 연구자들에 따라 용어 사용은 다양한 변화가 있을 수 있다.
용어 정의 참고문헌
심실빈맥
(Ventricular tachycardia)
심방 또는 방실 결절의 전도와는 별개로 심실에서 발생한 3개 또는 그 이상의 전기 신호가 분당 100회 이상의 속도로 관찰되는 것.  
임상적인 심실빈맥
(Clinical ventricular tachycardia)
심전도에서 확인된 자발적 발생의 심실빈맥.  
혈역학적 불안정 심실빈맥
(Haemodynamically unstable VT)
불안정한 혈압의 발생으로 즉각적인 치료가 필요한 심실빈맥.  
심실 고유 리듬
(Idioventricular rhythm)
심실에서 발생한 3개 또는 그 이상의 전기 신호가 분당 100회 미만의 속도로 관찰되는 것.  
끊임없는 심실빈맥
(Incessant VT)
반복적인 치료에도 즉시 재발하는 지속성 심실빈맥이 몇 시간에 걸쳐서 발생하는 것.  
비지속성 심실빈맥
(Non-sustained VT)
30초 이내에 자발적으로 종료되는 심실빈맥.  
지속성 심실빈맥
(Sustained VT)
30초 이상 지속되거나 종료를 위해 치료(심장 율동 전환)가 필요한 심실빈맥.  
심실빈맥/심실 세동 폭풍
(VT / VF storm)
24시간 이내에 지속성 심실빈맥/심실세동이 3회 이상 관찰되는 것. 1,2
단일형 심실빈맥
(Monomorphic VT)
QRS 모양이 일정하게 유지되는 심실빈맥. 시작될 때는 변화할 수 있으나 이후 안정되는 양상을 보임.  
다형 심실빈맥
(Polymorphic VT)
지속적으로 변화하는 QRS를 가진 심실빈맥.  
급사
(Sudden death)
건강한 사람에서 증상 발생 1시간 이내에 예상치 못한 비 외상성의 사망이 발생하는 것.
만약 사망 목격자가 없다면, 피해자가 사망 24시간 전에 건강하였다면 급사로 정의할 수 있음.
3
돌연 심장사
(Sudden cardiac death)
급사에서 선천적, 후천적 또는 잠재적으로 심장에 치명적인 상황이 존재하는 경우.
부검을 통해 급사의 원인으로 심장 또는 혈관 이상 소견이 확인되는 경우.
사망 후 검사를 통해 밝혀진 분명한 심장 외적 원인이 없어 부정맥이 사망 원인일 가능성이 높은 경우.
35
구조된 심장사
(Aborted cardiac death)
심정지가 성공적인 소생술(예:제세동)로 회복되는 것.  
돌연 심장사의 일차 예방
(Primary prevention of SCD)
아직 심장 마비 또는 생명을 위협하는 부정맥을 경험하지 않은 돌연 심장사의 고위험군에서 심장사를 예방하기 위한 치료.  
돌연 심장사의 이차 예방
(Secondary prevention of SCD)
이미 심장 마비가 발생한 환자의 돌연 심장사 위험을 감소시키기 위한 치료.  

2. 역학 및 소개

2-1. 돌연 심장사

지난 20년 동안 심혈관 질환 및 심부전의 위험을 줄이기 위한 예방에 의해 고소득 국가에서 심혈관 사망률이 감소했다.6 이러한 노력에도 불구하고 여전히 심혈관 질환은 매년 세계에서 약 1,700 만 명의 사망자를 만들고, 그 중 약 25%는 돌연 심장사이다. 인종, 국가와 지역에 따라 차이가 있지만, 돌연 심장사의 발생빈도는 인구 100,000명당 24-186명으로 알려져 있다.7 우리나라의 돌연 심장사 발생률은 조사가 시작된 2006년의 인구 10만 명당 37.5명에서 매년 증가하여 2010년에는 인구 10만 명당 46.8명 정도였다.8 이러한 돌연 심장사의 약 절반에서 심실빈맥 또는 심실 세동 같은 부정맥이 관찰되었다. 심장에서 발생한 심실빈맥/세동은 매우 빠르고 불규칙적인 심장 떨림을 일으켜 혈액을 효과적으로 신체로 보낼 수 없어 사망에 이르게 한다.

2-2. 심실성 부정맥

심실성 부정맥은 거의 모든 심장 질환에서 발생하는 돌연 심장사의 주 원인이다. 돌연 심장사의 위험 평가와 효과적인 예방 방법이 무엇인지는, 이러한 환자에서의 주요 쟁점이다. 구조적 심장 질환이나 유전성 부정맥 질환 중 고위험군인 경우, 삽입형 제세동기(ICD)를 고려해야 한다. 삽입형 제세동기는 심실빈맥이나 심실세동의 대부분을 효과적으로 치료하고 아직 심실성 부정맥을 나타나지 않은 고위험군 환자에서 총사망률을 감소시킨다. 항부정맥제 및 카테터 절제술은 증상이 있는 부정맥 및 삽입형 제세동기의 전기 충격을 감소시키는 데 중요한 역할을 한다.

2-3. 나이별 돌연 심장사의 원인

돌연 심장사를 일으키는 심장 질환은 나이에 따라 다르다. 젊은 층에서는 유전성 부정맥 질환과 심근병증,914 심근염 및 약물 남용이, 고령 환자에서는 만성 퇴행성 질환 (허혈성 심질환, 판막 질환 및 심부전)이 주요 원인이 된다. 그러나 실제 임상에서 개개인의 돌연 심장사의 원인을 밝히는 것은 어려운 경우가 많다. 고령 환자인 경우 여러 만성 심혈관 질환이 있어 돌연 심장사의 원인이 복합적이다. 젊은 사람에서는 심장의 구조적 이상이 없는 유전성 부정맥이나 약물 유발성 부정맥과 같은 질환이 원인으로, 부검에도 불구하고 원인 판정이 어렵다. 그러나 어려움에도 불구하고 돌연 심장사의 원인 추적은 반드시 필요하다. 만약 사망한 개인에서 유전성 질병이 확인된다면, 적절한 시기의 진단과 예방을 통해 희생자의 가족에서 돌연 심장사를 예방할 수 있다.

3. 돌연 심장사의 위험도 예측

돌연 심장사를 예측할 수 있는 지표를 찾는 것은 최근 부정맥 연구 중 가장 활발하다.15 돌연 심장사의 위험도를 예측하는 방법은 기존의 심질환 여부에 따라 달라진다.

3-1. 구조적 심질환이 없는 환자에서

돌연 심장사의 가장 흔한 원인은 허혈성 심질환으로 알려져 있다.16 결과적으로 돌연 심장사를 예방하는 가장 효과적인 방법은 혈압, 혈당, 흡연 및 체질량 지수와 같은 허혈성 심질환 위험 인자를 조절하는 것이다.17 그러나 몇몇 연구는18-22 급사의 유전적 인자가 있다는 증거를 제시했다. Jouven X. 등은 부모 중 한 명에서 급사의 병력이 있는 경우 위험성이 1.89배, 양친의 급사 병력을 가진 경우 9.44배의 위험성이 있다고 발표했다 (P=0.01). Friedlander 등은 Framingham 코호트 기반 연구를 통해 급사의 가족력이 있는 경우 위험성이 거의 50 % 증가함을 발표했다 (RR 1.46 (95 % CI 1.23-1.72)).19 2006년 Dekker 등은 특발성 심실 세동에서 소생한 환자가 대조군에 비해 가족 급사의 기왕력이 더 많다는 것을 보여 주었다 [odds ratio (OR) 2.72 (95 % CI 1.84-4.03)].20
돌연 심장사 관련 단일 뉴클레오타이드 다형성 연구들 중 게놈-전체 연관 연구(GWAS)의 결과가 있다. The Arrhythmia Genetics in the NEtherlandS (AGNES) 연구에서의22 21q21 유전자 좌에 위치한 단일 뉴클레오타이드 다형성 관련하여 위험성은1.78이었다 (95% CI 1.47-2.13; p= 3.36 × 10−10). 두 번째 GWAS 연구23에서는 2q24.2 유전자 좌에서 단일 뉴클레오타이드 다형성이 돌연 심장사의 위험을 약 2배 (95% CI 1.57, 2.34) 증가시킨다는 결과를 보여주었다. 그러나 이 연구는 AGNES 연구 결과를 재현하지 못하여 AGNES 연구 디자인의 한계를 나타냈다는 우려를 불러 일으켰으며 아직 임상에서는 적용되지 않았다. 그러나 유전적 분석이 추후 돌연 심장사의 위험을 수치화할 수 있을 정도로 진화할 수 있음을 보여준다. 이를 위해서는 신속하고 더 보편화된 유전자 분석 관련 새로운 기술 개발이 필요하다.

3-2. 허혈성 심질환 환자에서

전세계의 연구자들은 20년이 넘는 기간 동안 허혈성 심장 질환에서 발생하는 돌연 심장사를 예측하기 위한 인자를 구상했다. 심근 허혈 환자에게 프로그램 된 심실 자극, 후기 전위, 심박수 변동성, QT 간격 분산, 마이크로 볼트 T 파동 변화 그리고 심장 박동 난류 등 여러 비침습적 위험 인자가 제안되었다. 그러나 초기 연구의 유의한 결과에도 불구하고, 이들 예측 인자는 아직까지 임상에 큰 도움이 되지 못하였다. 결과적으로, 심근 경색에서 돌연 심장사의 위험을 예측하는 유일한 지표는 좌심실 구혈율 (LV EF)이다.24,25 이 지표는 뉴욕 심장 협회 (NYHA) 분류와 함께 돌연 심장사의 일차 예방을 위한 삽입형 제세동기의 사용 기준에 이용된다. 돌연 심장사 예측 변수들 중에는 B형 나트륨 이뇨 펩타이드와 N-말단 프로 B형 나트륨 이뇨 펩타이드와 같은 생화학 지표가 있다.26,27

3-3. 유전성 부정맥 질환 환자에서

다양한 유전성 부정맥 질환 또는 심근 질환에서 위험도 예측 인자는 서로 다르다. 예를 들어, QT 간격의 보정 기간(QTc)은 긴 QT 증후군에서,28 심장 중격 두께는 비후성 심근병증에서 이용된다. 그러나 브루가다 증후군 또는 짧은 QT 증후군에서는29 여전히 예측 인자가 확실히 밝혀지지 않아 삽입형 제세동기의 예방적 사용 기준을 찾는데 어려움이 있다. 이에 대해 많은 연구가 현재 진행되고 있다.

일반적 평가와 치료

1. 심실 부정맥이 확인되었거나 의심되는 환자의 일반적인 검사

1.1 병력 청취 및 신체 검사

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
실신 환자에서 심실 부정맥이 확인되었거나 실신의 원인으로 심실 부정맥이 의심되는 경우, 입원을 통한 검사, 감시 및 치 료가 필요하다. I B-NR 13

총론

심실 부정맥은 다양한 증상을 유발할 수 있으며, 그 증상의 정도가 반드시 구조적 심질환의 정도나 급사의 잠재적 위험도를 대변하는 것은 아니다. 심실 부정맥의 증상으로는 두근거림 (맥이 건너뛰는 느낌 또는 지속적인 두근거림), 호흡곤란, 흉통, 어지러움, 전실신, 그리고 실신 등이 있다.4,5 두근거림이 심실부정맥의 신호일 수 있으나 정상 맥에서도 존재할 수 있다.6 호흡곤란이나 흉통, 전실신 또는 실신의 경우 다른 원인에 대한 감별도 당연히 필요하나, 알려진 구조적 심질환 또는 전기적인 이상을 가진 심질환이 있는 경우에는 특히 심실 부정맥의 가능성에 대해 즉시 중점을 주고 검사를 진행하여야 한다 (Table 1).
Table 1
검사 및 심실 부정맥/급사 위험성과 연관성 있는 소견
병력
  • 1. 부정맥과 연관된 증상 : 두근거림, 어지러움, 실신, 호흡곤란, 흉통, 심정지

  • 2. 구조적 심질환과 관련된 증상 : 호흡곤란, 발작성 야간 호흡곤란, 흉통, 부종

  • 3. 악화 인자 : 운동, 감정적 스트레스

  • 4. 알려진 심질환 : 관상동맥 질환, 판막 질환 (e.g. 승모판 탈출증), 선천성 심질환 등

  • 5. 심질환의 위험인자 : 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연

  • 6. 약물 : 항부정맥 약물, QT 분절 연장 또는 torsades de pointes 를 유발할 수 있는 약물, 심실부정맥을 유발하거나 악화시킬 가능성이 있는 약물, 코카인 또는 암페타민, 스테로이드 등을 포함한 재제

  • 7. 과거력 : 갑상선 질환, 급성 신질환, 만성 신질환, 전해질 불균형, 뇌경색 또는 색전증, 폐질환, 간질 (부정맥에 의한 실신이 간질로 잘못 진단 되었을 가능성이 있음), 알코올이나 기타 약물 오남용, 원인이 불분명한 자동차 사고 병력 등

가족력
  • 1. 직계 가족 중 심장성 급사나 설명되지 않는 익사

  • 2. 영아급사증후군이나 반복적인 유산 (이온통로병증 등 가능성이 있을 시)

  • 3. 심질환 : 허혈성, 심근병증 (비후성, 확장성, ARVC), 선천성 심질환, Cardiac channelopathies (Long QT, 브루가다, Short QT, CPVT 등), 기타 부정맥 및 전도 장애, 심박동기 또는 제세동기 삽입

  • 4. 심근병증과 연관된 신경근육병 : 근육퇴행위축

  • 5. 간질

검사
  • 1. 맥박 및 규칙성, 혈압

  • 2. 경정맥압

  • 3. 심잡음

  • 4. 맥박 및 쇳소리 (bruits)

  • 5. 부종

  • 6. 흉골절개술 흉터

ARVC, Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy; CPVT, Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia

운동이나 감정적 스트레스 같은 악화 인자, 약물이나 질병, 완화 인자 등을 밝히는 것이 중요하다. 급사, 허혈성 심질환, 판막질환, 비허혈성 심근병증, 또는 심부전 등의 가족력이 있는 경우, 이러한 질환에 의한 심실 부정맥일 가능성을 고려해야 한다. 약물 복용력을 완벽하게 파악하는 것이 중요하다. 여러 항부정맥 약물 및 기타 약물들이 QT 분절을 연장 시킬 수 있고 이로 인한 torsades de pointes 를 유발할 수 있다 (www.crediblemeds.org). 특정 약물 들은 또한 1형 (type I) 브루가다 심전도 양상과 심실세동까지 유발시킬 수 있다 (www.brugadadrugs.org).7
이단맥 (bigeminy)이나 삼단맥 (trigeminy)의 경우 실제적으로 서맥을 발생시키고 그로 인한 상대적인 고혈압과 높은 맥압 (wide pulse pressure)을 유발시킬 수 있다. 심실조기수축으로 인한 실제적인 서맥의 경우 심박수의 부정확한 측정을 유발할 수 있다. 경동맥의 쇳소리나 말초 맥박의 감소는 허혈성 심질환과 연관된 동맥경화증을 시사하는 소견일 수 있다. 경정맥 팽창, 수포음, 말달림율동, 말초 부종은 심부전을 시사하는 증거이다. 청진은 판막질환, 특히 대동맥 판막 협착증이나 승모판 역류증 등을 진단하는데 도움이 되며 이러한 질환이 심부전과 심실 부정맥과 연관이 있을 수 있다. 수축 중기 째깍음 (midsystolic click) 은 승모판 탈출증의 소견일 수 있으며 이는 심실 부정맥과 연관성이 있을 수 있다.810 많은 심실부정맥이 무증상이고 심전도나 원격 감시 (telemetry)에서만 확인되는 경우가 많으며, 이러한 경우 기저 심질환의 증거가 없는지 찾을 필요가 있다.
  • 1. 빠른, 지속적인 심실빈맥은 현저한 심장박출량의 감소를 유발하여 실신을 유발할 수 있으며, 만약 심실빈맥이 종료된다면 자발적으로 회복될 수 있으나, 심실빈맥이 지속되고 바로 치료되지 않는다면 돌연 심장사로 이어질 수 있다. 실신이나 돌연 심장사가 구조적 또는 전기적 심질환의 첫번째 발현 양상인 경우가 있고,11 실제 돌연 심장사 환자의 일부는 실신이 선행되는 경우가 있다.12 실신 또는 실신 전의 현기증이나 어지러움, 전실신 등은 돌연 심정지나 심장사의 위험인자이다. 연령대를 막론하고 초기 검사는 심질환 여부를 감별하는 것에 중점을 두어야 한다. 특히 운동 중 실신의 경우 즉시 심장의 문제를 배제하는 검사들을 진행하여야 하며, 이러한 검사에는 심초음파 검사, 휴대용 감시 장치 (ambulatory monitoring), 운동부하 검사 등이 포함되어야 한다.2,3 심인성 실신의 원인으로는 지속성 심실빈맥, 고도 방실 차단이나 중증의 동서맥, 동정지, 상심실성 빈맥 (supraventricular tachycardia, SVT), 인공 심장박동기의 기능 장애, 이온통로병증 (cardiac channelopathy), 비후성 심근병증 (hypertrophic cardiomyopathy, HCM), 또는 선천성 심질환에 의한 심실 부정맥 등이 포함된다.2,3,13 이온통로병증과 비후성 심근병증은 특히 청소년이나 비교적 젊은 연령대의 성인 환자에서의 실신에서 중요하게 고려해야 한다. 부정맥에 의한 심인성 실신은 흔히 전구 증상과 두근거림이 아주 짧은 경우가 많으며 기존의 심질환이 있는 경우 특히 좌심실 구혈율이 낮거나 심부전 병력이 있는 경우가 많다.1 부정맥이 아닌 심인성 실신의 경우는 심근 허혈, 중증의 대동맥 판막 폐쇄, 비후성 심근병증, 심부전, 인공판막 기능 부전, 폐색전증, 약물 등에 의한 경우가 많다.

1.2. 비침습적 검사

1.2.1. 12-유도 심전도 및 운동부하 검사

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
지속성, 혈역학적으로 안정적인 넓은파형 빈맥의 경우 빈맥상태의 12-유도 심전도 확보가 권고됨 I B-NR 13
운동과 연관된 심실 부정맥 증 상이 있는 환자에서 허혈성 심 질환이 의심되거나 CPVT 가 의심될 경우 운동 유발성 심실 부정맥을 확인하기 위해 운동 부하 검사가 권고됨 I B-NR 4,5
심실 부정맥이 의심되거나 확 인된 환자에서, 심장 질환의 증 거를 확인하기 위해 동성맥에 서의 12-유도 심전도를 확보하 는 것이 권고됨. I B-NR 6
  • 1. 빈맥시 12-유도 심전도는 혈역학적으로 안정된 넓은파형 빈맥이 확인된 환자에서 반드시 시행되어야 하는 첫 검사이다. 구조적 심질환이 있는 성인에서 발생한 넓은 파형 빈맥은 심실빈맥인 경우가 대부분 이다.3 방실 해리 (AV dissociation), QRS 파형 >0.14초, aVR 유도에서 단형의 R파 (monophasic R wave), 특징적인 QRS 파형 (예, 심장앞 유도[precordial lead] 에서 positively or negatively concordance 를 보이는 QRS 파형) 등 심실빈맥을 시사하는 진단 기준들이 마련되어 있으나,2 진행된 심질환이 있는 경우나 특정 항부정맥 약물을 사용하는 경우에는 이러한 진단 기준과 맞지 않는 경우도 있으니 유의하여야 한다.1 또한 기존에 각차단 (bundle branch block) 이 있는 환자의 경우에는 동성맥에서의 QRS 파형과 빈맥 시의 파형을 비교하는 것이 종종 유용할 수 있다.

  • 2. 운동과 연관된 부정맥 증상의 경우에는 철저한 감시 상태에서 운동을 시행함으로써 증상이나 부정맥을 유발시켜 진단에 도움을 줄 수 있다. 운동부하 검사는 CPVT가 의심될 경우 특히 매우 중요한 검사가 된다. 만약 운동과 연관된 증상이 운동 검사 중에 재현되지 않을 시에는 삽입형 심전도 기록기 등을 이용한 장시간의 심전도 감시가 필요할 수 있다.

12 유도 심전도의 소견이 이전의 심근경색증 또는 심장 구획의 확장 (chamber enlargement) 등을 시사할 수 있고, 이러한 경우 환자의 증상이 심실성 부정맥에 의한 것일 가능성을 가늠하는 데 도움이 된다. 또한 유전성 부정맥 질환, 즉 긴 QT 증후군, 브루가다 증후군, 부정맥 유발성 우심실 심근병증 등에 대한 진단에 도움을 줄 수도 있다. 구조적 심질환을 가진 환자의 경우 QRS 간격과 전도 장애 등의 유무가 예후를 가늠하는 데에 도움을 준다.714 Microvolt T wave alternans 나 signal averaged ECG 의 경우는 아직까지 그 근거가 부족하여 임상적으로 널리 사용되고 있지는 않다.1519

1.2.2. 활동 심전도 검사 (Ambulatory Electrocardiography)

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
활동 심전도 검사의 시행이 두 근거림, 전실신, 실신등의 증상 이 심실성 부정맥에 의한 것인 지를 확인하는 데에 권고됨. I B-NR 14
  • 1. 활동 심전도 검사는 부정맥의 억제 정도를 확인함으로써 치료의 효과를 평가하는데에 흔히 쓰이지만 임상에서의 유용성에 대해서는 좀 더 많은 연구 자료가 필요한 상태이다. 홀터 검사 또는 사고 기록계 (event recorder) 를 통한 지속적 또는 간헐적인 활동 심전도 기록은 부정맥이 의심되는 환자의 확진, 부정맥의 빈도, 부정맥과 증상과의 관계, 그리고 치료의 효과를 확인하는 데에 유용하다. 검사의 양성율은 상대적으로 낮지만, 심실빈맥이 종종 확인된다.4 24시간 지속성 홀터 검사는 증상이 하루에 최소한 한번 이상 있는 경우, 또는 심실조기 수축이나 비지속성 심실빈맥의 정량화를 통한 심실 부정맥 관련 심기능 저하 가능성을 평가하는데 유용하다. 증상이 산발적으로 있는 경우에는 보다 긴 기간 동안에 걸쳐서 검사를 진행해야 진단율이 올라가기 때문에 사고 기록계나 삽입형 심전도 기록기가 더 적합하다.2,3 국외에는 부착형 심전도 기록기 등도 상용화 되고 있는 추세이다.1,4 그러나 잊지 말아야 할 것은 심실 부정맥이 강력히 의심되는 경우에는 외래 통원 검사 들은 부적합하며 입원을 통한 빠른 진단 및 심실 부정맥의 예방 및 치료가 필요할 수 있다는 것이다.

1.2.3. 삽입형 심전도 기록기 (Implanted Cardiac Monitors)

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
심실성 부정맥에 의한 산발적 인 증상 (실신 포함)이 의심되 는 환자의 경우 삽입형 심전도 기록기가 고려되어야 함. IIa B-R 14
  • 1. 삽입형 심전도 기록기는 지속적인 심전도 감시와 저장이 가능하며 그 기간이 수년까지도 가능하다. 국소 마취를 이용한 경미한 침습적 방법만으로 삽입이 가능하기 때문에 실신을 비롯한 여러 증상이 산발적으로 발생하는 환자에 있어서 유용하게 쓰일 수 있다.24 실신 등의 사건이 드물게 일어나서 다른 활동 심전도 기록기로는 진단이 어려운 경우에 일반적으로 사용된다. 특히 실신 환자에서 일반적인 검사들에 비해 그 원인에 대한 진단율이 훨씬 높은 것으로 보고되고 있다.2

1.2.4. 비침습적 심장 영상검사

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
구조적 심질환에 의한 심실성 부정맥이 확인되었거나 의심 되는 환자, 또는 심장성 급사의 위험성이 있는 것으로 판단되 는 경우 심장의 구조와 기능을 확인하기 위해 심장초음파 검 사를 시행하는 것이 권고됨 I B-NR 1,2
구조적 심질환이 의심되는 환 자에서 심실성 부정맥이 발생 한 경우 심장 자기 공명 영상 (Cardiac MRI) 이나 컴퓨터 단 층 촬영 (CT) 이 구조적 심질 환을 발견하고 진단하는 데에 고려되어야 함. IIa C-EO 1,2
  • 1. 심실성 부정맥이나 돌연 심장사의 위험성이 높은 심근병증 환자, 심부전, 이전의 심근경색증, 심근병증 이나 돌연 심장사의 가족력이 있는 경우, 또는 돌연 심장사와 연관된 유전성 심장질환 환자에서는 심근 기능, 판막 구조 및 기능, 선천성 심질환의 유무 등의 확인이 필요하다. 심초음파 검사는 가장 유용하고 흔히 사용되는 영상 검사이다.1,2 좌심실 구혈율 (LVEF)은 가장 강력하고 독립적인 돌연 심장사 및 심장질환에 의한 사망의 예측 인자이며, 또한 돌연 심장사의 1차 예방을 위한 삽입형 제세동기 치료의 필요성을 결정하는 요소이다. 임상적으로 심장 자기 공명 영상이나 컴퓨터 단층 촬영이 시행되었고 충분한 정보를 제공한다면 심장초음파 검사가 반드시 시행되어야 하는 것은 아니다.3

  • 2. 심실성 부정맥이나 돌연 심장사는 허혈성 심질환 심근병증의 진행, 또는 심근염의 첫번째 발현 양상일 수 있다. 심장의 컴퓨터 단층 촬영이나 자기공명 영상은 심실 기능, 판막 구조 및 관상동맥의 기형을 포함한 해부학적 정보를 줄 수 있다. 자기 공명 영상은 late gadolinium enhancement 여부의 확인을 통해 심근 반흔 (myocardial scar) 이나 침윤 양상 (infiltrative processes) 을 확인하는 데에 유용할 수 있다.48

1.2.5. 생체표지자 (Biomarkers)

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
구조적 심질환이 있는 환자 의 경우, natriuretic peptides (BNP or N-terminal pro-BNP) 의 측정이 예후 판정에 추가적인 정보를 얻기 위해 고 려되어야 한다. IIa B-NR 14
  • 1. Natriuretic peptides (BNP or N-terminal pro-BNP) 의 상승은 돌연 심정지 및 적절한 삽입형 제세동기 치료 (appropriate ICD therapy) 의 위험도 상승과 연관이 있다. High-sensitivity troponin 의 유용성은 아직 논란이 있다.

1.3. 침습적 검사

1.3.1. 침습적 심장 영상검사 : Cardiac catheterization (심도자검사) or CT angiography

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
원인 모를 돌연 심장사로부터 회복한 환자의 경우, 컴퓨터 단 층 촬영이나 침습적인 관상동 맥 조영술을 통한 허혈성 심질 환의 유무 확인이 권고됨. I C-EO  
  • 1. 무작위 대조 시험으로 확인된 것은 아니지만, 관상동맥 조영술은 돌연 심장사 또는 치명적인 심실성 부정맥 환자에서 유의미한 허혈성 심질환 여부를 확인하는 데에 중요한 역할을 한다.14 반복적인 다형 심실빈맥 이나 심실세동은 진행중인 심근 허혈에 의한 것일 가능성이 있으며 이는 관상동맥 재관류술 (coronary revascularization)에 의해 치료될 수 있다. ST 분절 상승 소견이 심폐소생술 전 또는 심폐 소생술 직후에 확인되는 경우 응급 관상동맥 조영술 및 재관류 치료가 필요할 수 있다.5

1.3.2. 전기생리학 검사 (Electrophysiological Study)

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
실신이나 다른 심실성 부정맥 증상이 있는 허혈성 심근병증, 비허혈성 심근병증, 또는 선천 성 심질환 환자가 1차 예방적 삽입형 제세동기 치료의 적응 증이 되지 않을 경우, 전기생리 학 검사가 지속성 심실 빈맥의 위험도를 측정하기 위해 고려 될 수 있음 IIa B-R 17
삽입형 제세동기의 적응증이 되는 환자에서 단순히 심실 빈 맥을 유발하기 위한 전기생리 학 검사는 권고되지 않음 III B-R 811
긴 QT 증후군, CPVT, 짧은 QT 증후군, 또는 조기재분극 증후군 에서 심실성 부정맥의 위험도 평가를 위한 전기생리 학 검사는 권고되지 않음 III B-NR 1216
  • 1. 유증상의 비허혈성 심근병증 환자에서 전기생리학 검사에서 심실빈맥/심실세동이 28% 에서 유발된다는 보고가 있으며, 유발된 사람에서 이후 삽입형 제세 동기의 치료 (ICD event)가 더 높은 빈도로 나타나는 것으로 보고되었다.17 180명의 허혈성 또는 비허혈성 심근병증의 실신 환자에서 전기생리학 검사에서의 심실 부정맥 유발 여부는 허혈성 심근병증 환자에서만 심인성 사망과 연관이 있는 것으로 확인되었으며, 반면 비허혈성 심근병증 환자에서는 전기생리학 검사에서의 심실성 부정맥 유발 여부와 심인성 사망률은 연관관계가 없었으며 좌심실 구축율 (left ventricular ejection fraction, LVEF)만 연관 관계가 확인된 연구가 보고된 바 있다.18

  • 2. 삽입형 제세동기의 적응증 환자 (즉. 심부전 환자에서 LVEF ≤35%) 에서는 삽입형 제세동기 치료가 생존율 향상을 가져오므로811 일반적인 전기생리학 검사의 시행 은 권고되지 않는다. 그러나 조기흥분 (preexcitation) 이 의심되는 경우나 상심실성 빈맥 (SVT) 이 의심되거나 넓은 파형 빈맥의 정확한 진단이 필요한 경우에는 도움이 될 수 있다.

  • 3. 이온통로병증의 위험도 예측은 일반적으로는 증상, 12-유도 심전도, 운동부하 검사, 유전자 검사 등으로 이루어지게 된다.13,1932 전기생리학 검사는 이러한 환자에서 임상적인 역할은 없다.1215

2. 심실성 부정맥의 치료와 예방

2.1. 약물 치료

몇몇 베타차단제들 (예, metoprolol succinate, carvedilol) 을 제외하고는 항부정맥 약물이 돌연 심장사의 예방 측면 (1차적 또는 2차적) 에서 생존에 도움이 된다는 무작위 대조 연구는 없다. 그러나 이러한 약물 치료는 특정 환자군에 있어서 부정맥의 조절과 증상 호전에 필수적인 경우가 있다. 자세한 약물 치료는 뒤쪽 단락에서 더 자세히 다루도록 한다.
항부정맥 약물들은 흔히 Vaughan William 4-level schema (Class I, 빠른 나트륨 통로 길항제;, Class II: 베타차단제; Class III; 탈분극 칼륨 차단제; Class IV: nondihydropyridine 계 칼슘통로길항제) 로 분류된다.1 이러한 분류 체계는 항부정맥 약물들의 다양성과 복잡성을 다 대변하지는 못하는데, 거의 모든 약제들이 다중의 효과를 보이기 때문이다.

2.1.1 나트륨 통로 길항을 주 기전으로 하는 약제들 (Medications With Prominent Sodium Channel Blockade)

특정 상황을 제외하고는 나트륨 통로 길항제 (Vaughn-Williams class I 분류 약제) 들은 심실성 부정맥과 돌연 심장사를 예방하는데 있어 그 역할이 제한적인데, 이는 생존율 이득에 대한 근거는 부족한데 반해 허혈성 심질환 환자에서 장기 사용시 사망률을 증가시킴이 보고되었기 때문이다. 나트륨 통로 길항제가 사용되는 특수한 경우는 1) 반복적인 심실빈맥/심정지가 지속되는 환자에서 정주용 lidocaine 을 사용하는 경우,2 2) 선천성 긴 QT 증후군 환자에서 경구 mexiletine 을 사용하는 경우,3 3) 브루가다 증후군에서 quinidine 을 사용하는 경우, 4) CPVT 환자에서 flecainide 를 사용하는 경우4 등이 있다.

2.1.2. 베타 차단제 (Beta blockers)

심실성 부정맥의 치료와 돌연 심장사 위험도 감소에 있어 그 안전성과 효능이 입증되었기에, 베타차단제는 주로 사용되는 1차 항부정맥 치료 약제이다.5,6 항부정맥 효능은 adrenergic-receptor 차단을 통한 교감신경 관련 방아쇠 기전의 차단, 동맥박수 감소, 그리고 ryanodine 수용체에 의한 과도한 칼슘 분비의 억제가 기전으로 알려져 있다.7 베타 차단제는 좌심실 구혈율이 감소된 심부전 환자 (HFrEF) 에서 사망률을 감소시킨다. 심근경색 후에 사망률을 감소시키는 것이 오래 전부터 입증되어 왔으나8 저혈압 및 쇼크의 위험인자 (70세 이상, 증상 발현 12시간 이내 [ST 분절 상승 심근경색증], 수축기 혈압 120mmHg 미만 또는 심박수 110회/분 이상인 경우)를 가진 환자에서의 조기 사용은 저혈압성 쇼크 및 사망률을 증가와 연관이 있음이 보고되고 있다.9 심근경색 후 다형성 심실빈맥이 발생하는 경우 베타차단제가 사망률을 줄이며,10 구조적으로 정상 심장을 가진 일부 환자에서도 심실성 부정맥을 억제하는 것으로 보고된다.11 타 항부정맥 약물과 병용시 그 항부정맥 효능이 증가될 수 있다. 또한 일부 베타차단제 (예, nadolo, propranolol)는 일부 chanelopathy 에서 1차 치료 약제로 사용되고 있다 (예, 긴 QT 증후군, CPVT 등).

2.1.3 Amiodarone 과 Sotalol

Amiodarone 은 베타 차단 효과, 나트륨, 칼슘과 칼륨 통로 차단의 효과 등 광범위한 작용 기전을 가지고 있다. 그러나 장기적인 사용의 효과는 아직까지 논란이 있으며 대부분의 연구에서 위약(placebo)에 비해 명확한 생존율 이득을 보이지는 못하는 것으로 보고되고 있다. 몇몇 연구에서는 심근경색이나 비허혈성 심근병증으로 인한 좌심실 기능 저하 환자에서 돌연 심장사를 감소시키는 것으로 보고되고 있으나12-14 SCD-HeFT 연구에서는 위약 대비 생존율 향상을 보이지는 못하였으며,15 동일 연구의 추가 분석에서는 오히려 NYHA class III 증상의 환자들에서는 사망률을 증가시킨다고 보고하기도 하였다.16 그러나 고위험 환자 (LVEF <40%) 를 대상으로 한 체계적 문헌 고찰 (systematic review) 에서는 1차 예방 대상 환자군에서는 amiodarone 사용이 위약군에 비해 돌연 심장사 및 사망률을 감소시키는 것으로 보고하였으며 반면 2차 예방 환자군에서는 큰 효과가 없었다고 보고한 바 있다.17 경구와 달리 정주 제제의 amiodarone 은 특히 반복적인 심실세동이나 심폐소생술 중의 심실세동을 감소시키는 데에 많이 쓰이고 있다. Amiodrone 의 장기 사용은 폐, 간, 갑상선, 피부, 신경계통의 부작용을 유발할 수 있으며 일반적으로 사용 기간이 길수록, 용량이 클수록 부작용 발생 빈도 및 그로 인한 약물 중단 빈도가 잦은 것으로 알려져 있다.17 그러한 이유로 젊은 환자에서의 amiodarone의 사용은 좀 더 신중하게 이루어져야 하며 좀 더 확실한 치료법일 수 있는 고주파 절제술을 하기 전까지의 연결 치료 역할 정도로 제한되는 경우가 많다. Amiadarone 사용 전의 기본 검사로는 12-유도 심전도, 흉부 방사선 촬영 검사, 폐기능 검사, 갑상선 기능 검사 등이 있으며, 사용 중에는 이러한 검사들의 추적 확인 뿐 아니라 병력 청취 및 신체 검사를 주기적으로 시행하여 부작용 발생 여부를 감시하여야 한다. 폐 독성이 의심될 경우에는 고해상도 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사를 시행할 수 있다.18
Sotalol 은 심실성 부정맥 억제 효과가 있으나 부정맥 유발 효과 (proarrhythmic effect) 도 가지고 있어 생존율 향상을 보이지는 못한다.19 또한 Sotalol 은 SWORD (Survival with Oral d-Sotalol) 연구에서 심부전 환자의 사망 위험도를 높이는 것으로 보고되었다.20 반면 amiodarone을 비롯한 다른 항부정맥 약물과는 달리 sotalol은 제세동 역치 (Defibrillation threshold) 를 감소시키는 것으로 알려져 있다.21

2.1.4 칼슘 통로 길항제 (Calcium Channel Blockers)

대부분의 심실성 부정맥 치료에서 nondihydropyridine 계 칼슘 통로 길항제는 그 역할이 없다. 특히 심근경색증 환자나 심부전 환자에서 지속성 심실빈맥에 verapamil을 사용하는 경우 혈역학적인 불안정을 유발하는 것으로 알려져 있다.22,23 다만 verapamil과 diltiazem 모두 정상 심장에서 발생하는 유출로 기원 심실 빈맥 등에서 유용할 수 있으며,2327 verapamil은 경구 및 정주 모두 특발성 좌심실 빈맥 (Idiopathic interfascicular reentrant LV VT) 경우에 유용할 수 있다.26

2.1.5 비항부정맥제제 약물 및 치료

2.1.5.1 전해질

칼륨과 마그네슘의 투여는 심실성 부정맥의 예방에 도움이 되는 것으로 알려져 있다.28,29 저칼륨혈증 및 저마그네슘 혈증은 심부전 환자에서 이뇨제 치료를 시행할 시에 흔히 발생할 수 있는데, 이에 따라 심근경색 환자의 심실성 부정맥29,30 이나 QT 분절이 연장된 환자에서 torsades de pointes 발생 위험성을 증가시킨다. Torsades de pointes의 경우 1차 치료는 정주 마그네슘이며,31 마그네슘과 칼륨 모두 결핍된 상태에서 마그네슘을 보충 하는 것은 칼륨의 보충에도 도움을 준다.32

2.2. 심부전 약물 치료 및 돌연 심장사 예방

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
좌심실 구혈율 40% 이하의 심 부전 환자에서는 베타차단제, 당질코르티코이드 수용체 길 항제, 그리고 앤지오텐신 전환 효소 억제제 또는 앤지오텐신 II 수용체 길항제 또는 angiotension receptor-neprilysin inhibitor 의 사용이 돌연 심장 사와 사망률을 감소시키기 위 해 권고됨. I A 18
  • 1. 좌심실 기능이 저하된 심부전 환자에서 적절한 약물 치료는 생존율 향상에 매우 중요하다. 무작위 대조연구들에서 베타 차단제는 사망률, 심실성 부정맥 발생 및 돌연 심장사를 일관적으로 감소시키는 것이 확인되었다.2,4,5,9 3 종류의 베타차단제 (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate) 가 베타차단제의 금기증이 아닌 심부전 환자에서 사망률 감소를 시키는 것이 입증되었다. 앤지오텐신 전환효소 억제제, 앤지오 텐신 전환효소 억제제에 추가로 사용된 엔지오텐신 II 수용체 길항제 등도 역시 사망률을 줄이는 것으로 확인되었으며,3,10 전해질 부신피질 호르몬 수용체 차단제 (mineralocorticoid receptor antagonist) 인 spironolactone 과 eplerenone 등도 사망률 및 돌연 심장사를 감소시킴을 확인된 바 있다.6,11,12 최근에는 Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (sacubitril/valsartan) 이 앤지오텐신 전환효소 억제제 대비 돌연 심장사 및 심장관련 사망률을 감소시키는 것으로 보고된 바 있다.13

2.3. 제세동 치료

제세동 치료는 생명을 위협하는 심실성 부정맥을 종료 시키는 데에 매우 효과적이다. 이러한 치료는 경정맥 삽입형 제세동기(transvenous ICD)로 시행될 수 있으며, 아직 국내에는 도입되지 않았으나 경피형 삽입형 제세동기 (subcutaneous ICD) 등으로 시행될 수 있다. 또한 국외에서는 탈부착형 제세동기(wearable or external defibrillator)도 상용화 되어 있다. 대다수의 경정맥 삽입형 제세동기의 경우는 X-선 투시법(fluoroscopy)을 이용하여 쇄골하 부위(Subclavicular area)에 삽입하게 된다. 이러한 경정맥 삽입형 제세동기는 30여년 이상 사용되어 왔기 때문에 많은 양의 연구자료 및 잘 정리된 무작위 대조 연구들에서 그 유용성이 충분히 입증되었다.

2.4. 도자 절제술 (Catheter ablation)

도자 절제술은 심실성 부정맥 환자에서 항부정맥 약물이 효과가 없거나 견디지 못하는 경우 (not tolerate), 또는 약물치료를 원하지 않는 경우에 있어서 중요한 치료 방법이다. 일반적으로 일형성 (monomorphic) 심실빈맥의 발생 부위가 절제술의 목표 지점이 된다. 다형성의 심실빈맥이나 심실세동 환자에 있어서도 부정맥이 시작되는 첫 심실조기수축(initiating PVC)의 부위나 부정맥 substrate 가 확인되는 경우에는 절제술의 고려대상이 될 수 있다. 이러한 절제술 치료의 위험도와 예후는 심실성 부정맥의 발생 기전과 발생 부위에 달려 있으며, 대부분의 심실성 부정맥은 심실내막(subendocardium)에 가깝게 위치하고 있으며 이 경우에는 경정맥 (transvenous, 우심실의 경우), 경동맥 (transaortic)이나 심방중격천자 (transeptal) (좌심실의 경우) 접근법을 통해 도자 절제술이 시행될 수 있다. 심근외벽(subepicardium)에서 기원하는 심실성 부정맥의 경우에는 심장막 부위의 지도화 및 절제술을 시행할 수 있다. 심장막 부위의 접근은 일반적으로는 검상돌기하 접근법 (subxiphoid puncture)을 통해 시행되는 경우가 많다. 만족스러운 결과를 얻지 못하는 경우는 부정맥의 유발 부위를 찾기 위한 유발 및 부정맥의 유지가 불가능한 경우, 또는 부정맥의 유발 부위가 접근하기 어려운 경우 등이 있다.
환자에 따른 자세한 적응증 및 유용성은 후에 자세히 다루도록 한다.

3. 지속성 심실 빈맥의 급성 기 치료

3.1 전기 동율동 전환 및 제세동기의 사용

표 3.1
심실성 부정맥에 대한 전기 동율동 전환 및 제세동기의 사용
권고사항 등급 증거수준 참고문헌
혈 역학적으로 불안정한 지속 적 심실빈맥환자는 직류 심장 율동전환을 권고함 I A 1,2
돌연 심정지의 가장 흔한 전기적 기전은 심실세동이나 그 외에도 심실 빈맥, 서맥, 무수축 그리고 심장의 전기적 율동과 심실 수축의 해리(맥박이 없는 전기적 활동)가 있다. 대부분의 경우, 무수축인 경우와 비교하여 심실빈맥 환자의 경우가 더 많이 생존한다. 심폐소생술지침에 따라 돌연 심정지의 경우는 범용 알고 리듬을 적용 해야 한다(그림 3.1).3
심실빈맥시 심폐소생술을 반드시 실시해야 하는가에 대하여는 아직 논란의 여지가 있다. 그러나 병원-밖-돌연 심정지의 경우에는 동율동 전환 및 제세동이 가능할 때까지 흉부 압박을 포함한 심폐소생술을 즉시 실시해야 한다. 병원-내-돌연 심정지의 경우는 돌연 심정지가 지속적인 심실빈맥에 의한 가능성이 높기 때문에 즉시 전기 동율동 전환을 먼저 시도해야 한다. 명확한 특발성 심실빈맥이 아니라면 최대출력으로 치료를 시작하는 것이 좋다. 반자동 제세동기를 사용하면 제세동의 가능성을 높일 수 있다. 삽입형 제세동기(ICD)를 지니고 있는 환자의 경우 삽입형 제세동기위치에서 최소 8cm이상 떨어진 흉벽에 제세동기 패치를 붙여야 한다. Amiodarone 정주 투여는 위급한 상황에서 제세동을 용이하게 하거나 제세동 후 재발하는 심실빈맥 또는 심실 세동을 예방하는 데 도움이 된다.4,5 심실빈맥의 종료를 위한 전기적 조치 외 전문심폐소생술에 대한 것은 2015년 심폐소생술지침 에 따른다.
그림 3.1
ija-19-2-36f1.tif

3.2 약물치료

표 3.2
심실성 부정맥의 급성기 약물 치료
권고사항 등급 증거수준 참고문헌
최대 에너지로 전기충격치료(전기동율동 전환 및 제세동)를 한 이후에도 지속되는 또는 재발하는 혈 역학적으로 불안정한 심실부정맥 환자의 경우 추가적인 제세동 후에 IV amiodarone 사용을 권고함 I A 4,5,6
구조적 심질환이 없는 혈역학적으로 안정적인 지속적 심실빈맥 환자 (예, 특발성 우심실유출로 빈맥, 좌심실빈 맥)에게 IV verapamil 및 IV 베타차단제나 고식적인 IV amiodarone의 사용을 고려할 수 있음 I B 7,8,9
혈역학적으로 안정된 심실빈맥의 경우 IV procainamide의 사용이 유용할 수 있음 IIa A 10,11,12
심실세동이나 다형심실빈맥으로 인한 돌연 심정지 환자에서 심폐소생술, 제세동, 그리고 승압제 치료에도 반응 하지 않는 경우 IV lidocaine사용이 유용할 수 있음 IIa B 4,5,13,14
심근 허혈로 인한 다형 심실빈맥이나 최근의 심근경색(recent MI)환자에서 전기 동율동 전환에 및 항 부정맥 약물사용에도 재발하는 심실빈맥 폭풍(VT storm)에 대하여 IV 베타차단제사용이 유용할 수 있음 IIa B 15,16,17
Torsades de pointes와 관련 없는 조절되지 않는 심실 세동에 IV magnesium을 투여하는 것은 효과 없음 III A 18,19
급성심근경색이 의심되는 환자에서 심실빈맥 발생을 예방할 목적으로 lidocaine이나 고용랑 amiodarone을 투여하는 것은 잠재적으로 해로움 III B 15,20
원인불명의 넒은 QRS 빈맥환자에 IV 칼슘통로길항제(verapamil, diltiazem)을 사용하는 것은 잠재적으로 해로움 III C 21
지속성 심실빈맥 환자는 부정맥의 증상 및 혈 역학적 안정성 여부에 따라 치료해야 한다(그림 3-1). 단일형 심실빈맥이면서 혈역학적으로 불안정한 경우 (저혈압 및 실신이 동반되는 심실빈맥)은 전기 동율동 전환이 반드시 필요하다. 그렇지만 저혈압이면서도 아직 의식이 있는 경우에는 심장 동율동 전환을 시행하기 전에 진정제를 투여해야 한다. 혈역학적으로 안정된 심실빈맥 환자라 할지라도 첫 번째 치료는 전기 동율동 전환을 생각해야 한다.
환자에 따라 심한 심부전이나 급성심근경색, 관상동맥 질환이 아닌 경우에는 IV procainamide 사용을 고려해볼 수는 있다.79 Procainamide는 분당 20~50 mg 의 용량으로 빈맥이 종료되거나 저혈압이 발생하는 경우, QRS파 폭이 50% 이상 증가될 때까지, 혹은 최대 용량 17 mg/kg까지 투여할 수 있으며 유지 용량은 분당 1~4 mg 이다. 그러나 2018년 현재 우리나라에서는 procainamide는 희귀약품 센터를 통해서도 수입되고 있지 않아 사용이 어려운 실정이다.
IV amiodarone은 심부전이 있거나 심근 허혈이 있는 관상동맥 질환 환자에게도 사용을 고려할 수 있다.22,23 amiodarone은 10분 이상에 걸쳐 150-300mg를 부하용량 으로 주사하고, 24시간동안 총 용량 900-1800mg 정주하여 유지한다. 부하용량 주사 시 고용량(300mg이상)을 빠르게 투여 시 저혈압의 발생 빈도가 높아진다.
IV lidocaine은 앞선 amiodarone 비교하여 효과가 낮으며 관상동맥 질환이 있는 (오래된 심근경색이 있거나 없는) 환자들에게서 오직 혈역학적으로 안정된 단일형 심실빈맥 환자에게만 중간 정도의 효과가 있다.45 또한 제세동 후 소생 률 개선효과가 명확하지 않아 단일형 심실빈맥의 2차치료제로서 사용을 고려할 수 있다.1011 Lidocaine은 1-1.5mg/kg를 부하용량으로 주사하고, 유지 용량은 1-4mg/min (30-50μg/kg/min)이다. 몇몇 연구에서 혈역학적으로 안정적인 심실빈맥환자에서 sotalol이 lidocaine보다 더 효과적인 것으로 보고되었다.24 sotalol은 1.5 mg/kg을 5분 정도에 걸쳐 투여한다.
급성기를 지난 최근의 심근경색(recent MI)환자에서 직류전기 동율동전환 및 amiodarone이나 lidocaine사용에도 재발하는 심실빈맥 폭풍(VT storm)에 대하여 IV 베타 차단제를 사용하는 경우 1주 생존율이 개선되었다.15 사망한 환자들의 경우 대부분 반복적인 심실세동이 원인으로 베타차단제를 사용한 경우 1년 생존율도 더 좋았다.16,17 IV esmolol (II)은 초기 부하용량으로 0.05mg/kg/min투여 후 0.5 mg/kg로 유지한다.
지속되는 재발성 심실빈맥 치료를 위해서 교감신경 항진을 줄이기 위하여 전신마취를 포함한 진정제 투여도 사용된다. 또한 전기 동율동 전환 및 항 부정맥제 투약에도 지속되는 재발성 심실빈맥의 경우에는 다음 섹션에서 다루어지는 카테터 절제술을 고려 할 수 있다.
IV verapamil이나 IV adenosine은 구조적 심질환이 없으며 특징적인 심전도를 보이는 특발성 좌심실 빈맥을 보이는 환자 (verapamil; 특발성 좌심실빈맥 [RBBB형태에 좌측편위], adenosine; 우심실 유출로 빈맥[LBBB형태에 하방편위] 환자에게만 사용해야 한다. 다른 종류의 심실빈맥 환자에서 verapamil을 사용하여 심실빈맥의 악화 및 심한 저혈압이 발생하였다는 보고가 있다.
일반적으로 혈역학적으로 안정적인 상황이라면 약물사용 전후로 모든 심실빈맥 환자의 12-유도 심전도를 반드시 기록해야 한다. 또한 한가지 종류의 부정맥 약제를 투여한 후에도 심실빈맥이 멈추지 않는 경우 전문가의 협진 없이 다른 약제를 사용하는 것은 주의를 요한다. 항부정맥제제 치료 시도가 실패한다면 전기 동율동 전환을 바로 준비해야 한다.
동율동 전환 후 항부정맥제제를 지속적으로 유지해야 하는 경우 경구 용량 및 주의를 요하는 상황에 대하여 아래 표3.3에 정리하였다.
표 3.3
경구 항 부정맥 약제
항 부정맥 약 일일 유지 경구 용량 (mg/day) 주요부작용 적응증 사용 불가하거나 사용에 주의를 요하는 심장 상태 및 경고
Amiodarone (III) 50-200 폐 섬유화, 갑상선 저하증, 갑상선 항진증, 신경병증, 각막침착, 광과 민성, 피부색소침착, 간 독성, 동성 서맥, QT간격 연장, 때로는 TdP VT, VF (약물로 인한 후천성 QT연장이나 스트레스심근병증 등) QT간격을 연장 시킬 수 있는 치료나 상태, 선천성 LQTS, (기존의 심실 빈맥으로 인한 돌 연 심장사의 예방 목적으로 사용하고 있던 경우는 제외하고) 동성서맥 (인 공심장 박동기가 없는 경우)동기능부전증후군 및 의미 있는 방실 차단 조 절되지 않는 심부전이나 심근병증
Beta-blocker (II) 약제에 따라 다양함 기관지경련, 저혈압, 동성서맥, 방실 차단, 피로감, 발기부전, 우울감 PVC, VT, LQTS (인공심장박동기가 없는 경우) 심한 동성서맥과 동 기능부전 또는 방실 전 도장애, 심근경색의 급성기 중 서맥, 저혈압 및 좌심실부전이 있는, 조절되지 않는 심부전, 변이형 협심증
Propafenone (IC) 300 - 600 좌심실수축기능저하, 소화 장애, QRS 간격연장, 방실 차단, 동성서 맥, 항부정맥제에 의한 부정맥 (심방조동, 단형성 심실빈맥, 때때로 TdP). PVC, VT (인공 심장박동기가 없는 경우)동기능부전증후군 또는 심한 방실 전도장애, 심한 심실내전도 장애, (방실 차단제제를 같이 사용하지 않는 경우) 심방세동 및 심방조동의 악화, 기존의 심근경색, 심혈관질환, 심 부전, 좌심실수축기능저하, 혈역학적으로 의미 있는 심장판막질환, 브루가다 증후군, LQTS3를 제외한 LQT증후군, QT간 격을 연장 시킬 수 있는 치료를 같이 받고 있는 경우
Flecainide (IC) 50 - 200 좌심실 수축기능저하, QRS 간격 연장, 방실 차단, 동성서맥, 항부정 맥제에 의한 부정맥 (심방조동, 단형심실빈맥 때때로 TdP), 심근경 색 후 사망증가 PVC, VT (인공 심장박동기가 없는 경우)동기능부전증후군 또는 심한 방실 전도장애, 심한 심실내전도 장애, (방실 차단제제를 같이 사용하지 않는 경우) 심방세동 및 심방조동의 악화, 기존의 심근경색, 심혈관질환, 심 부전, 좌심실수축기능저하, 혈역학적으로 의미 있는 심장판막질환, 브루가다 증후군, LQTS3를 제외한 LQT증후군, QT간 격을 연장 시킬 수 있는 치료를 같이 받고 있는 경우
Mexiletine (IB) 450 - 900 진전, 발음장애, 어지러움증, 소화 장애, 저혈압, 동성서맥 VT, LQT3 (인공 심장박동기가 없는 경우)동기능부전증후군, 심한 방실 전도장애, 심 한 심부전, 좌심실 수축기능저하, LQT3를 제외한 LQT증후군, QT간격을 연장 시킬 수 있는 치료를 같이 받고 있는 경우
Quinidine*
희귀약품센터에서 구입가능
200 - 800 구역, 설사, 소화장애, 청각 및 시각 장애, 혼돈, 혈소판감소증, 용혈성 빈혈, 아나필락시스, 저혈압, QRS 간격 및 QT간격 연장, TdP. VT, VF, 짧은QT 증후군 브루가다 증후군 (인공 심장 박동기가 없는 경우) 심한 기능부전 증후군 또는 심한 방실 전도 장애, 심한 심실내전도 장애, 기존의 심근경색, 심혈관 질 환, 심부전, 좌심실수축기능저하, 저혈압, 모든 LQT증후군, QT간격을 연 장 시킬 수 있는 치료를 같이 받고 있는 경우
Sotalol (III) 80 - 240 기관지경련, 피로감, 발기부전, 우울감, 저혈압, 동성서맥, 방실 차단, TdP VT (ARVC) (인공심장박동기가 없는 경우) 심한 동성서맥과 동기능부전, 심한 방실 전 도 장애, 심한 심부전, 변이형 협심증, 모든 LQT증후군, QT간격을 연장 시킬 수 있는 치료를 같이 받고 있는 경우
Verapamil (IV) 120 - 240 좌심실수축기능저하(특히 기존에 좌심실기능이 저하되어있는 환자를 더 악화 시킬 수 있음), 발진, 소화장 애, 저혈압, 동성서맥, 방실 차단, 다형심실빈맥 LV fascicular tachycardia (인공심장박동기가 없는 경우)심한 동성서맥과 동기능부전 또는 심한 방 실 전도 장애, 심근경색의 급성기 중 서맥, 저혈압 및 좌심실부전이 있는 경우, 심부전, 좌심실 수축기능저하, WPW 증후군과 같이 부전도로 (Accessory pathway)가 있는 경우 심방 세동 및 심방 조동 악화

3.3 중재적 치료

3.3.1 카테터 절제술

권고 권고수준 증거수준 참고문헌
반흔(scar)과 연관된 심장질환 에서 반복되는 끊임 없는 심실 빈맥이나 전기폭풍이 발생한 경우 긴급(emergent) 카테터 절제술을 권고함. I B 26

3.4.1.1 반흔성 구조적 심장질환이 있는 환자

카테터(전극도자)절제술은 반흔성 구조적 심장 질환을 지니는 환자들에서 발생되는 심실빈맥이나 심실세동의 중요한 치료 옵션으로 발전했다.27,28 카테터(전극도자)절제술은 반복 지속되는 심실빈맥이나 전기폭풍이 발생한 경우 심실빈맥을 치료하거나 혹은 발생빈도를 최소화하여 빈번한 제세동기(ICD) 의 작동을 치료 제어하고 줄이기 위해 사용된다. 제세동기 치료는 심근 허혈 또는 비허혈성 심근증 환자에게서 심실빈맥이 발생하는 경우 심실빈맥을 효과적 으로 종료시킬 수는 있으나 심실빈맥의 발생 자체를 예방할 수는 없다. 베타차단제와 amiodarone등의 약제를 함께 사용하여 제세동기 전기충격의 빈도를 줄일 수는 있었으나 이 경우에도 약물 부작용으로 투약을 중단해야 하는 경우가 적지 않다.29
일반적으로 반흔이 심실빈맥 발생의 근본적인 기저 조건으로 여겨지고 있으며 카테터 절제술은 이러한 반흔으로 인해 발생되는 회귀회로에 포함되어, 특히 전기흐름이 느린 전도성 협부의 역할을 담당하는 반흔조직 제거를 목표로 한다.30 반흔성 심실빈맥은 보통 단일형 심실빈맥으로 나타나지만 동일한 환자에게서 여러 가지 모양의 단일형 심실빈맥이 유도 될 수 있다. 12-유도 심전도에서 심실빈맥의 형태는 반흔 조직을 중심으로 심근으로 퍼져나가는 회귀로의 출구 (exit)위치에 의해 결정되므로 심실빈맥의 12-유도 심전도 기록은 시술 시 회로의 위치를 예상하는데 중요한 정보를 제공한다. 드물지만 지속적으로 QRS 형태가 변하는 다형 심실빈맥은 종종 급성심근경색, 이온통로의 문제 (유전성이던 후천성이던 간에), 또는 심실비대와 연관이 있으며, 약물치료에 잘 반응하지 않는 환자들 중 일부는 전도 섬유(purkinje-fiber) 유발성 다형 심실빈맥으로 카테터 절제술을 시행이 도움이 될 수 있다.32
카테터 절제술 시행과 관련하여 반흔 조직을 확인할 수 있는 비침습적 영상 촬영이 도움이 된다.33 특히 반흔의 크기 및 위치를 비교적 정확히 확인할 수 있는 자기공영상이 카테터 절제술 계획수립에 도움이 된다. 일반적인 경우 심실 빈맥이 지속되는 동안 지도화(mapping)를 시도하여 카테터 절제술을 시행하나, 최근 3차원 전기-해부학적 지도화 시스템을 사용하여 반흔의 위치 파악이 가능하므로 혈 역학적으로 불안정한 심실빈맥인 경우, 빈맥을 유도하지 않고 동율동 상태에서 빈맥 유발의 기저기질(substrate)자체를 목표로 절제를 시도할 수 있다.34,35
전향적 연구에서 반흔성 심실빈맥의 카테터 절제술 성공 율은 허혈성 심실빈맥의 경우가 비허혈성 심실빈맥의 경우와 비교하여 다소 그 성적이 좋다.36 허혈성 심실빈맥의 경우 약 50%정도의 성공율이 보고되고 있다.3739 응급 상황에서 반흔성 심실빈맥의 카테터 절제술 성공율은 환자 개개인의 반흔의 양(burden)과 해부학적 구조에 따라 결정되며40 CCU 와 같은 전담치료 시설이 있는 것이 치료 결과에 긍정적인 영향을 끼친다.41
시술 관련 합병증으로는 뇌졸중, 판막손상, 심장천공으로 인한 심장 눌림증(cardiac tamponade), 또는 방실 차단 등이 있다. 시술관련 사망률은 0-3%정도이며 시술 실패로 인하여 조절되지 않는 심실빈맥이 가장 흔한 사망원인이 된다. 카테터 절제술은 반흔성 심실빈맥의 보다 근본적인 기질적 원인을 치료한다는 점에서 중요한 치료옵션이지만 아직까지는 절제술 자체가 사망률을 줄인다는 직접적인 근거가 되는 전향적, 무작위 연구결과가 부족한 실정이다.

3.4.1.2 구조적 심질환이 없는 환자

명백한 구조적 심질환이 없는 환자의 심실빈맥은 일반적으로 우심실 또는 좌심실 유출로에서 발생하는 경우가 가장 흔하며 급성 심장사의 가능성은 낮다. 12-유도 심전도는 특징적으로 좌각 차단에 하방 편위를 보여주며 전흉부 유도(precordial lead)에서R파의 이행(transition) 위치에 따라 빈맥 발생 병소로 우심실 및 좌심실 유출로의 가능성을 추정할 수 있다. 유발 병소 활동(trigger activity)이 가장 일반적인 기전이며 가장 빠른 활성화 부위를 목표로 전극도자절제술을 시행하여43 성공율을 약 90%정도 이며 10%에서 재발할 수 있고 합병증은 드물지만 우각차단이나 우심실유출로 천공 등이 생길 수 있다. 좌심실유출로 빈맥 치료 시에는 관상동맥손상 및 혈전, 대동맥판막손상에 유의하여야 한다. 특발성 좌심실빈맥의 경우는 좌심실 후섬유속에서 발생하여 특징적으로 우각차단에 좌상방 편위를 보인다. 이 빈맥은 앞선 심실유출로 빈맥과는 달리 회귀성 빈맥으로 전극도자절제술시 동조화(entrainment)가 이루어지며 유출로 빈맥과 달리 adenosine이나 vagal maneuver에는 영향을 받지 않으며 IV verapamil 투여로 빈맥이 효과적으로 종료되는 특징을 보인다. 그러나 경구투약의 장기적 치료효과는 잘 알려져 있지 않아, 전극도자 절제술이 90%이상 성공율을 근거로 근치적 치료방법으로 널리 이용되고 있다.44 합병증으로는 드물지만 전극도자가 척삭(chordae)에 걸려 파열되는 경우 승모판 역류가 발생하거나 좌심실로의 카테터로 출입으로 인한 대동맥판막 손상이 발생할 수 있다.

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