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International Journal of Arrhythmia 2011;12(1): 18-22.
MAIN TOPIC REVIEWS
심실상성 빈맥의 심전도에서
부전도로 위치 찾기

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 오 용 석
Yong-Seog Oh, MD, PhD,
Division of Cardiovascular Medicine, Seoul St. Marrys Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea

 



서론

   대부분의 심실상성 빈맥(supraventricular tachycardia, SVT)은 심전도에서 진단할 수 있으며, 12유도 심전도에서의 델타(delta)파 또는 P파를 분석함으로써 부전도로(accessory pathway)의 위치를 짐작할 수 있다. 심장 전기생리 검사 전에 부전도로의 위치를 알 수 있다면, 시술 시간 및 노력을 절약할 수 있다. 이 글에서는 현성(manifest) 부전도로를 가진 환자의 심전도 또는 불현성(concealed) 부전도로에 의한 방실 재입기전에 의한 SVT 환자의 심전도상에서 부전도로의 위치를 찾는 방법에 대하여 기술하고자 한다.

위치에 따른 부전도로의 분류

  부전도로의 위치는 다음과 같이 다섯 가지로 분류한다; ① 좌측 자유벽, ② 우측 자유벽, ③ 후중격, ④ 중중격, ⑤전중격(Figure 1). 전중격은 히스속(His bundle) 앞쪽이고, 중중격은 Koch 삼각형 내이며, 후중격은 관정맥동(coronary sinus)의 뒤쪽이다.

현성 부전도로의 위치 결정

  현성 부전도로를 가진 환자에서는 동성 박동일 때의 심전도에서 델타(delta)파가 관찰된다. 델타파의 축과 모양을 분석함으로써 부전도로의 위치를 결정할 수 있다. V1에서의 극성, 흉부 유도에서 음성에서 양성으로의 이행 부위, 축, II, III, aVF에서의 극성을 관찰해야 한다. 먼저 V1에서 델타파를 관찰한다. V1에서 델타파가 양성이면 좌측 부전도로 또는 후중격 부전도로를 의미하며, 음성이면 우측 부전도로, 전중격 또는 후중격 부전도로를 의미한다.
V2, V3에서 델타파가 음성에서 양성으로 이행하면 중격 부전도로를 시사한다. 우측 자유벽 부전도로의 경우는 V4, V5에서 이행하고 좌측 편위를 보인다. 좌측 자유벽 부전도로의 경우는 흉부 유도에서 이행하지 않고 모두 양성을 보이며, aVL에서 음성을 보인다. II, III, aVF에서 델타파의 높이의 합이 +2 mm 이상인 경우 후중격 부전도로를 의미하며, +1~ -1 mm인 경우 중중격 부전도로를 의미하며, -2 mm 이하인 경우 후중격 부전도로를 의미한다(Table 1, Figure 2,3).1,2
                           
Figure 1. Classification of the accessory pathways according to the location. 1; left free wall, 2; aorta mitral continuity, 3; mid septum, 4; left posterior septum, 5; anterior septum, 6; right posterior septum, 7; right free wall.
AV; aortic valve, CS; coronary sinus, HB; His bundle, MV; mitral valve, TV; tricuspid valve

Table 1. Localization of the manifested accessory pathways by surface ECG

Figure 2. Localization of the manifested accessory pathways by surface ECG.


Figure 3. Localization of the manifested accessory pathways. (A) Left free wall, (B) Right posterolateral wall, (C) Anteroseptal wall, (D) Posteroseptal wall.


불현성 부전도로의 위치 결정


   불현성 부전도로를 가진 환자에서 동성 박동일 때의 심전도에서는 부전도로를 결정할 수 없고, SVT의 심전도에서 P파를 유심히 관찰해야 한다. 그러나 때때로 P파를 찾는 것이 어렵기 때문에, SVT일 때의 심전도와 동성 박동일 때의 심전도를 비교하는 것이 중요하다. 불현성 부전도로는 약 60%가 좌측 자유벽에, 27%가 후중격에, 8%가 우측 자유벽에, 5%가 전중격에 있다. SVT일 때 P파가 I, aVL에서 음성이라면, 부전도로가 좌측 자유벽에 있다는 것을 의미한다. 반면에 P파가 I에서 양성, V1에서 음성이라면, 부전도로가 우측 자유벽에 있다는 것을 의미한다. 부전도로가 중격에 있으면, II, III, aVF에서 음성이고, aVR, aVL에서 양성이며, V1에서 양극성이다.3,4 또한 SVT 중 각차단(bundle branch block, BBB)이 발생하면 이것도 부전도로를 찾는 데 실마리가 될 수 있다. 각차단이 발생하여 빈맥의 cycle length를 30 msec 이상 증가시키면, 특히 RP 간격을 증가시키면, 동측에 부전도로가 있음을 의미한다.5 즉, 좌각차단이 발생하여 빈맥의 cycle length가 증가하면 좌측 자유벽에 부전도로가 있다는 것을 시사하며, 이것을 Coumel의 법칙이라고 한다. 그러나 후중격 부전도로인 경우 동측에 각차단이 발생하여도 빈맥의 cycle length가 30 msec 이상 증가하지 않을 수 있다(Table 2, Figure 4).


Table 2. Localization of the concealed accessory pathways by surface ECG



Figure 4. Localization of the concealed accessory pathways. (A) Left free wall, (B) Right free wall, (C) Septal wall.


결론

  체표면에서 기록한 심전도를 관찰하여 부전도로의 위치를 짐작할 수 있다. 그러나 특이도가 떨어지고 부전도로가 두 개 이상인 경우도 있으므로 심장 전기생리 검사를 통하여 확인하는 것이 중요하다.


References

  1. Miles WM, Yee R, Klein GJ, Zipes DP, Prystowsky EN. The preexcitation index: an aid in determining the mechanism of supraventricular tachycardia and localizing accessory pathways. Circulation. 1986;74:493-500.
  2. Gaita F, Haissaguerre M, Giustetto C, Fischer B, Riccardi R, Richiardi E, Scaglione M, Lamberti F, Warin JF. Catheter ablation of permanent junctional reciprocating tachycardia with radiofrequency current. J Am Coll Cardiol. 1995;25:648-654.
  3. Chen SA, Tai CT, Chiang CE, Chang MS. Role of the surface electrocardiogram in the diagnosis of patients with supraventricular tachycardia. Cardiol Clin. 1997;15:539-565.
  4. Chen SA, Tai CT, Chiang CE, Lee SH, Wen ZC, Chiou CW, Ueng KC, Chen YJ, Yu WC, Huang JL, Chang MS. Electrophysiologic characteristics, electropharmacologic responses and radiofrequency ablation in patients with decremental accessory pathway. J Am Coll Cardiol. 1996;28:732-737.
  5. Barold SS, Coumel P. Mechanisms of atriventricular junctional tachycardia; role of reentry and concealed accessory bypass tracts. Am J Cardiol. 1977;39:97-106.
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