서론

  최근 자기장 유도 장치가 개발되어 전극도자 절제술 중 도자를 원하는 부분에 위치시키는 데 편리하고 안전하게 이용되고 있다. 자기장 유도 장치를 사용하면, 시술자는 시술장 밖에서 조종 장치를 조절하여 자석의 힘으로 도자 첨단을 움직이게 된다. 이 장치는 관상동맥의 만성 폐쇄성 병변의 중재술 중 안내 철선을 위치시키는 데에도 사용할 수 있다. 심장재동기화 치료(cardiac resynchronization therapy, CRT) 기기의 삽입 과정 중, 좌심실 전극을 원하는 정맥에 안전하게 위치시키는 것이 가장 어렵고 많은 시간을 요한다. 본 저자는 자기장 유도 장치를 이용하여 쉽고 빠르게 CRT의 좌심실 전극을 위치시킨 예를 경험하여 보고하는 바이다.

증례

   74세 남성 환자가 NYHA (New York Heart Association) class Ⅲ의 호흡곤란과 실신을 주소로 내원하였다. 4년 전 관상동맥질환으로 세 혈관에 경피적 관상동맥 중재술을 시행받았고, 최근 생활 심전도에서 50차례의 비지속성 심실빈맥이 관찰되었다. 심전도에서 정상 동율동, 좌각차단, QRS 간격 154 msec 소견을 보였다. 흉부X선 사진에서 심장 비대 및 경미한 폐부종 소견을 보였다. 심초음파에서 좌심실 구혈률 28%, 좌심실 전반적인 운동 저하, 좌심실 이완 말기 직경 66 mm, 좌심실 수축 말기 직경 53 mm 소견을 보였다(Figure 1). 중환자실에서 관찰 중 지속성 심실빈맥이 발생하여 즉시 전기적 동율동 전환을 하였다. CRT 및 삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD)가 필요하다고 판단하여 CRT defibrillator를 삽입하기로 하였다.
  좌측 쇄골하정맥을 통하여 우심실 전극과 우심방 전극을 위치시킨 후 관정맥동에 카테터를 삽입하고 풍선으로 입구를 막은 후 관정맥동 조영술을 시행하였다. 관정맥동 조영술에서 후외측 정맥이 좌심실 전극을 삽입할 위치로 적절하다고 판단하였다. 유도 철선을 삽입하려고 하였으나, 관정맥동과 후외측 정맥이 이루는 급한 각도 때문에 유도 철선이 진입되지 않았다. 이에 자기장 유도 장치(Stereotaxis, St Louis, Missouri, US)를 사용하여 유도 철선의 첨단을 조절하며 밀어 넣어, 쉽게 좌심실 전극을 원하는 부위에 위치시킬 수 있었다. 심박동 발생기와 전극을 연결 후 흉부에 고정하고 시술을 마쳤다(Figure 2-6). 시술 3개월 후 호흡 곤란은 NYHA class Ⅱ로 호전되었고, 심전도에서 QRS 간격은 106 msec로 감소하였으며, 심초음파에서 좌심실 구혈률은 50%로 향상되었다(Figure 1).


Figure 1. Electrocardiography before CRT (A). Electrocardiography after CRT (B).


고찰

   CRT에서 좌심실 전극을 적절한 위치에 삽입하는 것이 CRT의 효과를 결정하는 중요한 인자이다. 그러나 적절한 위치에 삽입하는 것이 때로 어려워서 차선책으로 다른 위치에 넣거나, 풍선 확장술 등을 시행한 후 삽입하거나,¹ 로보트를 이용하여 심외막에 심기도 한다.² 적절한 위치에 삽입하지 못한 경우 CRT의 효과가 떨어지고, 풍선 확장술을 시행하는 경우 정맥 파열 및 재협착 등의 부작용이 발생할 수 있다. 자기장 유도 장치에 의한 좌심실 전극 삽입은 손에만 의존하여 시술하는 것보다 시술 시간이 단축되고 합병증의 가능성이 낮고 안전하게 시행할 수 있다.
   본 증례에서는 관상정맥의 급격한 각도로 인하여 좌심실 전극이 진입하지 않는 환자에서 자기장 유도 장치를 이용하여 좌심실 전극을 삽입한 예이다. 앞으로 자기장 유도 장치가 더 많이 보급되면 자기장 유도 장치를 이용한 좌심실 전극 삽입이 더 늘어날 것으로 전망된다.


Figure 2. Left ventricular lead implantation using touch pad in magnetic navigation system.


Figure 3. Coronary venogram (A) LAO 35° (B) RAO 35° (C) Arrow: target Vein.


Figure 4. It showed the guide wire was moving toward 7 oclock direction (A) touch pad directing 7 oclock. (B) the guire wire was moved toward 7 oclock direction (C) Arrow: the diredtion of guide wire.



Figure 5. The process showing how the guide wire get to target vein. Arrow: direction of guide wire.



Figure 6. Successful LV lead selection into target vein.




References

1. Yi F, Wu F, Shen M, Wang H, Guo W, Li W, Liu B. Coronary vein angioplasty to facilitate implantation of left ventricular lead. Europace. 2010;12:1600-1603.
2. Kamath GS, Balaram S, Choi A, Kuteyeva O, Garikipati NV, Steinberg JS, Mittal S. Long-term outcome of leads and patients following robotic epicardial left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 2010 Oct Epub.