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International Journal of Arrhythmia 2011;12(2): 4-6.
MAIN TOPIC REVIEWS
발작성 심실상성 빈맥의 약물 치료

전남대학교병원 의과대학 내과학교실 윤 남 식
Nam-Sik Yoon,MD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Medical School, Chonnam National University, Gwangju, Korea




심실상성 빈맥의 약물 치료(Medical treatment)

   회귀성 빈맥에서는 회귀경로들의 전도 속도 및 불응기 차이에 의해 회귀가 발생하는데 항부정맥제가 회귀경로의 전도를 지연시키거나 불응기를 증가시키면 회귀를 종료시키거나 예방할 수 있다.

1. 항부정맥제의 종류와 이해

   항부정맥제의 분류는 아래와 같이 Vaughan Williams에 의해서 40년 전에 제시된 기준을 현재까지 임상에서 사용하고 있다(Table 1). 이러한 분류에 많은 문제점들이 제기되었지만 아직까지는 이를 대체할 만한 분류기준이 마련되지 못하고 있다. CAST (cardiac arrhythmia suppressiontrial) 연구 이후에 1991년 부정맥의 전기생리학적인 기전과 이에 대한 약제의 작용을 근거로 하여 Sicilian Gambit이란 대안을 제시하였지만 임상에서는 아직까지 널리 사용되지 못하고 있다. 최근에 부정맥을 전공하는 임상가들이 사용하는 빈맥 환자의 치료에서 항부정맥제를 선택하는 단계적인 접근을 근거로 한 재분류가 실제 임상적 적용에 더 접근한 분류라고 생각된다(Table 2). 항부정맥제들의 작용 부위 및 전기생리학적 특성이 1977년 Wu 등의 보고로 알려져 항부정맥제 선택에 많은 도움을 주고 있다. 즉 digitalis, 베타차단제, 칼슘차단제, ATP 등은 주로 방실결절 내 회귀나 방실회귀의 정방향 전도로인 방실결절 완속전도로나 방실결절에, IA 및 IC항부정맥제는 방실결절 내 회귀나 방실회귀의 역방향 전도로인 방실결절 급속전도로나 부전도로에 작용한다. III군 항부정맥제인 amiodarone은 정방향 및 역방향 전도로의 전도 속도를 모두 느리게 한다.
  항부정맥제는 혈중농도에 따라 치료 효과가 달라질 수 있으며 항부정맥제의 혈중농도는 항부정맥제들 간의 상호작용으로 변동을 초래할 수 있다. Quinidine, verapamil,amiodarone은 digoxin의 혈중농도를 높이며, propranolol은 lidocaine의 혈중농도를 높이고 phenytoin은 quinidine의 혈중농도를 높인다. 신장질환은 약물 배설에 장애를 주어 procainamide, quinidine등의 혈중농도를 높이며, 간장질환은 약물대사에 영향을 주어 주로 간에서 대사되는 verapamil, lidocaine, quinidine의 혈중농도를 높인다.
  회귀성 빈맥에서 회귀경로들의 전도 속도 및 불응기 차이에 의해 회귀가 발생하는데 항부정맥제가 회귀경로의 전도를 지연시키거나 불응기를 증가시키면 회귀를 종료시키거나 예방할 수 있으나 반대로 회귀를 악화시키거나 발생시킬 수도 있다. 즉 방실회귀에서 방실결절의 전도 속도가 빠르면 부전도로의 전도 속도가 상대적으로 느린 경우 베타차단제나 칼슘차단제 등의 항부정맥제를 투여하여 방실결절의 전도 속도를 느리게 하면 방실 회귀성 빈맥을 자주 발생시킬 수도 있고 비지속성 빈맥을 지속성으로 전환시키기도 한다.



   2. 심실상성 빈맥의 급성기 약물 치료

   급성기 약물 치료는 빈맥을 당장 종료시킬 목적으로 실시하며, 표준 12유도 심전도나 rhythm strip으로 발작성 심실상성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)을 정확히 진단한 후 경동맥동 자극이나 Valsalva maneurver와 같은 미주신경 자극법, adenosine, verapamil, diltiazem, digitalis, 베타차단제 정맥 주사,식도를 통한 심박조율, 전기적 심율동전환 등으로 시행할 수 있다.
   단기 치료 목적으로 현재 사용하고 있는 항부정맥제로 adenosine의 치료 성공률은 90% 정도이며 verapamil은 90%에 육박한다. Adenosine은 첫 회에 6 mg을 투여하고,반응이 없으면 두 번째는 12 mg을 상완정맥에 신속히 주입한다. Adenosine 6 mg에 종료되는 경우는 60%가 못되나 12 mg에는 90% 정도에서 종료된다. Adenosine은 작용 시간이 짧고 반감기가 짧아 용량을 증가시켜 반복 투여할 수 있고, 효과가 없으면 다른 항부정맥제로 바로 교체할 수 있는 장점이 있다. Verapamil은 첫 회에 5 mg을 정맥으로 투여하고 반응이 없으면 5-7.5 mg을 투여한다. Verapamil 5 mg에 80%에서, 7.5 mg에는 90% 정도에서 동율동으로 전환된다. Verapamil은 반감기가 비교적 길어 빈맥 종료 후 나타나는 조기 재발의 예방에 사용할 수 있다. 증상이 경미한 경우에는 verapamil (120 mg)이나 propranolol (120 mg)을 발작과 함께 경구로 투여하고, 반응이 없으면 1시간 후에 재차 투여하여 종료시킬 수도 있다. 빈맥이 종료 이후 즉시 다시 발생하는 경향이 있는 경우는 esmolol,propranolol,metoprolol과 같은 베타차단제를 전처치하고 adenosine을 사용하면 효과적이다.
   PSVT 종료 목적으로 항부정맥제 사용 시에 다음의 몇 가지 사항들을 주의하여야 한다.1 첫째, Wolff-Parkison-White (WPW) 증후군에서 심실상성 빈맥(Supraventricular tachycardia, SVT)은 심박동수가 매우 빠른 심방세동으로 악화될 수 있으며, PSVT를 치료하기 위해 digitalis나 verapamil을 사용하는 경우 이러한 위험성은 더욱 높아진다. 심박동수가 매우 빠른 심방세동이 발생하는 경우 환자 상태에 따라서 안정 상태이면 procainamide, flecainide, propafenone 등을 사용하고, 불안정 상태이면 전기적 심율동전환을 한다. 둘째, 심한 저혈압이나 심부전증이 있는 PSVT 환자에게 심근 수축력 저하 작용이 있는 verapamil, flecainide, propafenone 등을 투여하는 경우 빈맥은 종료되더라도 혈역학적 상태는 더욱 악화될 수 있다. 이런 경우는 adenosine 주사나 전기적 심율동전환이 더 안전하다.


3. 심실상성 빈맥의 재발 방지 약물 치료

   재발이 빈번하며 증상이 심한 환자들에게 재발의 예방 목적으로 실시한다. 치료를 시작하기 전 재발 회수, 발작 시 증상의 경중, 과거의 치료 성적, 부정맥과 다른 심장질환을 진단한 후 장기 약물 치료를 할 것인가를 결정하여야 한다. PSVT라도 다른 심장질환이 없으며 발작 회수가 드물고 빈맥으로 인한 증상을 잘 견디며, 미주신경 흥분 방법으로 빈맥이 쉽게 종료되는 환자들에게는 장기 약물 치료 없이 필요하면 단기 치료하며 관찰한다. 그러나 WPW 증후군 환자 중 빈맥의 발작 회수가 드물고 증상이 경하더라도 부전도로의 전향 불응기가 270 msec 이하이거나 심방세동 중 가장 짧은 RR 간격이 250 msec 이하인 환자에서는 심실세동으로 급사할 수 있는 가능성이 있어 이들 환자에 대하여 SVT의 발작을 예방하거나 심방세동 발생 시 심실 박동수를 감소시킬 목적으로 부전도로의 전향 불응기를 증가시키는 quinidine, amiodarone 등의 치료를 권장하기도 한다.2
   항부정맥제의 선택은 주로 경험적 방법에 의해 선택한다. 경험적 방법에 의한 약물 치료는 환자가 빈맥을 잘 견디며 WPW 증후군이라도 부전도로가 불현성이거나 간헐적으로 현성인 경우에 실시한다. 일반적으로 이러한 과정은 SVT의 발생기전, 환자의 전신 상태, 약물의 전기생리학적 특성, 의사의 약에 대한 친숙도 등에 따라 항부정맥제의 시도 순서가 결정되지만 작용 시간이 긴 칼슘차단제, 베타차단제, digitalis 제제 등이 일차적으로 사용될 수 있다. Amiodarone은 다른 항부정맥제에 효과가 없거나 수술이 어려운 환자에게 사용한다.3
   항부정맥제의 단독 사용으로 부정맥의 치료 효과가 없거나 효과는 있어도 환자가 약물의 부작용을 잘 견디지 못할 경우 전기생리학적 기전이 다른 항부정맥제들의 용량을 줄여 같이 사용함으로 치료 효과도 높이고 약물의 부작용도 줄일 수 있다. 그러나 항부정맥제들은 동기능 감소, 방실전도 차단, 심근수축력 감소 등의 부작용들이 있어 항부정맥제를 복합하여 치료할 때는 서맥, 저혈압, 심부전 등의 부작용을 주의하여야 한다.4


4. 심실상성 빈맥의 약물 치료 요약

   ① Vagal stimulation, ② Adenosine 6 mg iv quickly, ③ Adenosine 12 mg iv quickly, ④ Verapamil 5-7.5 mg iv slowly, ⑤ Class Ic drug po (ex, propafenone 300 mg po), ⑥ If unstable vital sign, DC cardioversion, ⑦ Consider catheter ablation or long term anti-arrhythmics (long acting CCB [ex, verapamil, diltiazem] or beta-blocker)


References

  1. Choi YS. Pharmacological Therapy of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. The Korean Journal of Internal Medicine. 1990;39(6):721-724.
  2. Rinne C, Klein GJ, Sharma AD, Yee R, Milstein S, Rattes MF: Relationship between clinical presentation and induced arrhythmia in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cariol. 1987;60:576.
  3. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
  4. Zipes DP, Jalife J, Cardiac Electrophysiology from cell to bedside. 5th ed. Saunders; 2009.