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International Journal of Arrhythmia 2011;12(2): 19-24.
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서론
지난 20년간 부정맥 질환 치료에 있어 고주파 전극도자 절제술(radiofrequency catheter ablation, RFCA)은 빈맥성 부정맥의 중요한 치료 기술로 자리를 굳혀왔다. 고주파 전극도자, 3차원 전기해부학적 지도화(mappig) 장비의 개발은
복잡한 부정맥 시술도 가능하게 하였다. 그럼에도 불구하고
모든 RFCA에 있어 가장 기본적이고 중요하면서, 정확한 전극도자 유도 기술은 방사선 투시법(fluoroscopy)일 것이다.
본 논문에서는 방사선 투시법으로 본 심장의 해부학적 구조와 심실상성 빈맥(supraventricular tachycardia, SVT) 시술법에 대하여 정리하고자 한다.
1. 전극도자 절제술에 있어 방사선 투시법의 원칙
첫째, 일정한 좌전사, 우전사 방사선 투시 각도를 사용한다.
둘째, 적절한 대조 영상(contrast image)을 사용한다.
셋째, 영상보다는 전기도를 우선적으로 신뢰한다.
넷째, 다른 전극도자나 골격 구조물을 기준점으로 활용한다.
다섯째, 고주파 에너지 전달 전에 목표 부위의 연접한 해부
학적 구조물과 가능성있는 동반 손상(collateral damage) 가능성을 생각한다.
2. 우심방과 삼첨판륜
우심방에서 중요한 구조물은 동방결절, 우심방이(appendage), 분계능선(crista terminalis), 관정맥동 개구부, 방실결절 등이 있다.
심장의 박동을 만들어내는 동방결절의 위치는 상대정맥과 우심방이가 접하는 부위이며(Figure 1A, 1B), 앞
쪽으로 우심방이가, 우측면으로 분계능선이 위치한다. 우심방이 안쪽 septal side는 우관상동맥을 덮고 있으므로 고주파 절제술 시 주의를 요하며, 상대정맥 후측벽으로는 횡격막
신경이 통과하므로 반드시 고전류 조율로 횡격막 자극이 없는지 확인한 다음 시술에 임해야 한다.1 SVT 시술 시 중요한
방실홈(AV groove)은 좌심방의 관정맥동과 같은 전기도자가 고정적으로 위치하는 해부학적 구조물이 없기 때문에 전기도(A와 V 전극도가 동시에 보이는 위치)로 가늠하는 수 밖에 없다.
Duodecapolar catheter를 사용하는 경우 우측 방실홈을 지도화하는 데
유리할 수도 있다(Figure 1). 통상적으로 우측 부전도로 절제술이 좌측 부전도로 절제술에 비하여 재발률이 높은 이유는 첫째, 관정맥동과 같은 전극도자를
고정하는 구조물이 없고, 삼첨판륜이 승모판륜보다 넓으며,
전극도자의 심내막 접촉이 좋지 않기 때문이다. 따라서 시술 시 전극도자의 안정된 심내막 접촉을 위하여 long sheath
를 사용하는 것도 도움이 된다. 일반적으로 부전도로의 심실측 연결 부위는 후중격쪽으로 가깝고, 심방측 연결 부위는 측벽쪽으로 가깝기 때문에
전극도에서 AV 비율과 좌전사 방사선 투시에서의 위치를 비교하면서 시술하는 것이 재발을 낮출 수 있다.
3. 좌심방과 승모판륜
좌심방은 우심방에 비하여 크기가 작은 반면, 네 개의 폐정맥이 연결되어 구조가 복잡하고 발생학적으로 우심방에 비해 잔기둥형성(trabeculation)이 적은 특징을 가진다.
특히 좌심방의 전벽부와 좌심방이를 제외한 후벽부는 평활근으로
덮인 매끄러운 심내막이 특징이다. 좌심방의 후벽부 쪽으로는 관정맥동이 위치하기 때문에 좌측 부전도로를 지도화하는데 중요한 역할을 한다(Figures 1C, 1D). 간혹 전극도자를
관정맥동으로 삽입하는 데 어려움을 겪는 경우가 있다. 관정맥동 개구부의 thevesian valve, 관정맥동 개구부 아랫쪽
하대정맥 입구에 위치한 eustachian valve에 전극도자가
걸린 경우가 가장 많고, 관정맥동 기시부까지 삽입되었으나 전극도자가 진행되지 않는 경우는 관정맥동과 대관정맥(great cardiac vein) 경계 부위에 있는 valve of
Vieussens2 또는 vein of Marshall (VOM) 개구부에 전극도자의 말단부가 박힌 경우가 대부분이다. 해부학적으로 관정맥동과 대관정맥의 경계는 VOM 기시부로 정의한다(Figure 2A, 2B). 관정맥동의 위치는 승모판륜과 정확히 평행하지 않다. Figure 1D에서 보는 바와 같이 관정맥동은 승모판륜의 측부까지 거의 평행하게 주행하지만,
승모판륜 전측부에서는 대관정맥의 위치가 승모판륜보다 심방측에 위치하는 특징을 가진다. 좌측 전측부 또는 전중격부 부회로 절제술 시에 이러한 차이를 고려하여야 한다.
최근에는 좌측 부전도로 고주파 절제술 시 심방중격 천자를 통하여 좌심방으로 접근하는 시술자가 많다. 심방중격 천자 시 좌전사 35ｏ에서
천자바늘이 중격과 직각을 이루고, 우전사 45ｏ에서 관정맥동 전극도자와 long sheath가 평행하면서 관정맥동 개구부와 심방 후벽 실루엣의 중간 부위에
천자를 하면 안전하게 시행할 수 있다(Figure 3A, 3B). 대동맥의 위치는 His bundle 전극도자의 위치와 거의 일치하므로 굳이 대동맥 pig-tail 도자를 넣을 필요가 없다.
좌심방측 고주파 절제술 시에는 다양한 동반 손상을 고려해야 한다. 좌심방의 후벽부는 식도와 접해있으므로(Figure
3C, 3D) 심방세동 고주파 절제술 시 각별한 주의를 요한다.
좌심방이의 측벽부로는 횡격막 신경이 통과하고 중격 방향 안쪽은 관상동맥 좌주간지와 접하고 있다(Figure 1D). 좌측 후 중격 부전도로 중 일부는 중앙관정맥(middle cardiac
vein, MCV)에서 심실측 연결 부위가 기시하는데 MCV 안에서 고주파 절제술을 시행할 경우 후하행지 관상동맥(posterior descending coronary artery) 손상을 입힐 수
있다. 또 좌측부 관정맥동 또는 대관정맥 내에서 고주파 절제술을 시행하는 경우, 관정맥동과 좌측회선지 관상동맥(left
circumflex coronary artery)이 교차하는 일부 환자에서
관상동맥 손상을 유발할 수 있다.3 우측 부전도로와 마찬가지로 좌측 부전도로의 심실측 연결 부위도 후중격쪽으로 가깝고, 심방측 연결 부위는 측벽쪽으로 가깝기 때문에 전극도에서 A/V 비율과 좌전사 방사선 투시에서의 위치를 비교하면서 시술하는 것이 재발을 낮출 수 있다.4
드물게 VOM과 평행하게 주행하는 ligament of Marshall을 통하여 연결된
심외막 부전도로는 decremental VA 전도 특징을 동반하기도 한다.5
4. 방실결절, Koch’s triangle, 그리고 하대정맥-삼첨판 협부
흔히 시술하는 SVT이면서도 그 전기생리학적 특성에 대한 지식이 제한적인 질환이 방실결절 회귀성 빈맥(AVNRT)이다.
Koch’s triangle은 방실결절-관정맥동-삼첨판륜으로 구성된 삼각지대로 방실차단의 위험때문에 외과 의사들은 절대로 건드리지 않는 금단의 구역이다.1
그러나 방실결절 완속전도로(slow pathway) 절제를 위해서는 어쩔 수 없이 고주파 절제술을 시행해야 하는 부위이기도 하다. AVNRT 치료를 안전하게 시행하기 위해 중중격(mid-septum)부터
후중격(posteroseptum)에 이르기까지 구역을 세분하기도 하고, 완속전도로 potential을 찾아 절제하기도 하지만 시술합병증으로 방실차단이 발생할 확률은 0.3%에 달한다.
일반적으로 방실결절 완속전도로의 위치는 관정맥동 개구부와
His bundle potential이 기록되는 His 속 전극사이의 아랫쪽 1/3에 위치한다(Figure 2A, 2B). 이때 좌전사 방사선 투시에서 His 속 전극보다 고주파 전극도자가
중격쪽을 향하고 있어야 후중격 접촉이 좋다고 판단할 수 있다. 명심할 점은 His bundle potential이
기록되는 부위는 His bundle 지역이지 방실결절의 급속전도로(fast pathway) 부위가 아니라는 점이다. 즉 방실결절의 위치는 우전사 방사선 투시에서 His 속 전극도자보다
뒤쪽 아랫쪽에 위치한다. Slow slow AVNRT의 완속전도로 부위는 대개 관정맥동 개구부 근처이고, 좌측 완속전도로의 경우 관정맥동 기시부 천정 쪽에서 찾기도 한다.
심방조동에 대한 RFCA의 표적은 거대회귀 현상의 완속전도로 부위인 하대정맥-삼첨판 협부이다. AVNRT에 대한
시술과 차이점은 반드시 관정맥동 전극도자의 아랫쪽으로 고주파 절제도자를 접근시켜 삼첨판과 심실이 연결되는 부위에서 하대정맥으로
연결되는 Eustachean valve까지 선형절제를 시행한다. LAO 35ｏ 5~6시 방향에서 시작을 한다.
고주파 절제도자를 관정맥동 전극도자 아랫쪽으로 위치시키는 이유는 관정맥동 전극도자로 인한 선형절제의 틈새(gap)을
없앨 뿐 아니라 간혹 이 부위에 동맥류(aneurismal) 확장이 있는 환자에서 전극도자의 심내막 접촉을 향상시키기 위해서 이다.
또 고주파 전극도자가 위로 튀면서 방실결절에 손상을 줄 위험도 줄이게 된다.
References
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cardiac veins. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999;10:804-808.
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Variation of the Vein of Marshall in Patients with Nonparoxysmal
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Coronary sinus-ventricular accessory connections producing posteroseptal and left posterior accessory pathways: incidence and electrophysiological identification. Circulation. 2002;106:1362-1367.
- Hwang C, Peter CT, Chen PS. Radiofrequency ablation of
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Marshall. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:616-620.
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