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International Journal of Arrhythmia 2011;12(2): 41-44.
ECG & EP CASES
발현성 및 잠복성 부전도로를 가진
비후성 심근 병증 환자의
전극도자 절제술

경희대학교 의과대학 내과학교실 김 진 배
Jin-Bae Kim MD, PhD
Division of Cardiology. KyungHee University Medical Center, Seoul, Korea




서론

   WPW 증후군(Wolff-Parkinson-White syndrome)은 조기 흥분 증후군의 대표적 질환으로 방실간 우회로에 의해 심실 조기 흥분이 일어난다. 빈맥시에는 주로 정방향 방실 회귀성 빈맥이 보이고 드물게 역방향 방실 회귀성 빈맥이 보이는데 약 5%에서는 저절로 발생할수 있으며 전기 생리학 검사에서는 약 10%까지 유도된다.1 또한 여러 선천성 심질환의 연관성도 보고 되고 있다. 본 저자는 비후성 심근병증과 병발하여 하나의 발현성 부전도로와 또 다른 잠복성 부전도로를 가진 환자를 전극도자 절제술로 치료한 증례를 보고하고자 한다.

증례

   특이 과거력이 없는 41세 남성 환자가 수개월 간의 심계항진을 주소로 외부 병원에서 본원으로 전원되었다. 내원 당시 시행한 심전도상 심실 조기 흥분 증후군으로 delta파가 관찰되었으며(Figure 1), 심초음파 검사상 좌심실 구혈율은 70%로 정상이며 기능성 좌심실 유출로 협착이 없는 비후성 심근 병증 소견 관찰되었다. 내원 당시 시행한 심근 표지 인자나 생체 표지자 등은 정상 소견이었으며, 전해질을 포함한 화학 검사상 이상 소견이 관찰되지 않는 상태였다. 심계항진과 관련된 빈맥의 심전도가 기록되진 않았으나 환자 직업적 특성상(전방 지역 근무 군인) 증상 발현시 심전도를 측정하기가 어려워, 전기 생리 검사를 진행하게 되었다.


   전기 생리 검사상 표준 12 유도 심전도상 관측되었던 delta파의 위치와는 달리 역방향 심실 심방간 전도가 오른쪽 자유벽의 부전도로를 통하여 전달됨을 관찰할 수 있었고 심실 및 심방 조율로 유도된 방실 회귀 빈맥시에도 심실 심방간 전도가 오른쪽 자유벽을 통한 전도가 관찰되었다. 따라서, 동성 리듬시 관찰할 수 있는 발현성 전 방향 방실 전도는 후중격 위치이나 환자의 빈맥과는 상관이 없는 방관자(innocent bystander)임을 확인할 수 있었다. 전극 도자 절제술은 우선 추후 환자의 예후를 고려하여 전 방향 방실전도를 하고 있는 발현성 부전도로를 먼저 시행하였다. 표준 12 유도로 우측 후 중격에서의 방실 전도가 의심되어 하부대정맥을 통한 방법으로 동성 리듬에서 후중격의 부전도로의 도자 절제술을 시행하였다(Figure 2). 전극 도자 절제술 시행중 쉽게 delta파가 없어지는 방실 부전도로의 차단을 관찰할수 있었으나 지속적으로 재발이 있어 대동맥을 경유하는 방법으로 좌심실에서 후중격의 부전도로에 대한 전극도자 절제술을 시행하였으며 최초 절제술시 2.6초만에 delta파가 차단되어 이후에는 재발되지 않았다. 좌측 방실 전도 차단후 오른쪽 자유벽에 대한 잠복성 심실 심방 부전도로에 대한 Mapping을 진행하였으며 보다 정확한 위치를 찾기 위해 방실 회귀성 빈맥을 유발 후에 진행하였다. 빈맥시 시행한 mapping 결과 우측 삼첨판륜 8시 방향에서 심실 심방 전도가 있음을 확인하였고 이에 대한 전극도자 절제술을 진행하였다(Figure 3). 고주파 전류 전달 1초 이내 심실 심방전도가 차단되었고 방실 해리(VA dissociation) 소견이 관찰되었으며 같은 위치에 2차례 더 고주파 절제술을 진행하였고 절제술후 30분간 관찰하였으나 delta파나 심실심방 부전도에 의한 전도의 재발 없어 시술을 종료하였다. 환자는 시술 후 현재까지 delta파의 재발이나 심계항진의 재발 없이 국군 병원에서 추적관찰 중이다.

고찰

   본 환자는 비후성 심근 병증과 더불어 표준 12유도 심전도 상 심실 조기 흥분 증후군을 동반한 환자로 최근 수개월 동안 심계 항진이 있어 빈맥성 부정맥의 발현 여부와 급사의 위험도 평가 위해 전기 생리 검사가 필요하였던 경우였다. 비후성 심근 병증과 WPW 증후군의 동반은 급사의 위험도를 증가시키는것으로 알려져 있고 통상 비후성 심근 병증과 WPW 증후군의 병발은 약 2%로 알려져 있으며2 다발성 부전도로와의 병발은 이보다 훨씬 적으나 정확한 발병 빈도는 알려져 있지 않다. 또한 본 증례와 같이 부전도로의 특성이 다른 경우는 시술전 다발성 부전도로의 존재를 예측하는 것이 불가능하기 때문에 시술 당시 어려움을 겪는 경우가 흔하다. 따라서 시술 전 빈맥 당시의 심전도 확인하는 것이 중요하고 빈맥 당시에 delta wave의 심화 정도 등을 관찰하거나 retrograde P파의 모양을 확인하여 빈맥시 사용된 부전도로의 위치와 발현성 부전도로의 위치를 비교하여 서로 일치하지 않을 경우 다발성 부전도로의 존재를 예상할 수 있겠다. 본 증례와 같이 AF의 병발이 높은 비후성 심근병증에서는 발현성 부전도로에 의한 급사 가능성이 높기 때문에 환자 증상 발현시 반드시 이에 대한 평가가 필요하며 보다 적극적인 치료 방침이 요구된다.



References

  1. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology: Technique and interpretation, 4th ed, PA: Lippincott Williams & Wikins, 2007.
  2. McKenna WJ, Kleinebenne A. Arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy; Significance and therapeutic consequences. Herz. 1985;10(2):91-101.
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