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International Journal of Arrhythmia 2011;12(2): 54-57.
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서론
발작성 심실상성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)은 전극도자 절제술의 시술 성공률과
안전성이 높아서 일차 치료로 권유되고 있다. 비교적 시술이 용이하여서 자세한 심전도 관찰의 중요성이 점점 경시되고
있다. 하지만 심전도를 통하여 전기생리학 검사 전에 심실상성 빈맥(Supraventricular tachycardia, SVT)의 기전에
대한 예측이 가능하며, 시술 난이도를 미리 결정할 수 있는 장점이 있다. 이 글에서는 몇 가지 증례를 통하여 심전도를
통하여 SVT의 진단 및 기전을 파악하는데 도움이 되는 소견에 대하여 기술하고자 한다.
증례 1
방실결절 회귀성 빈맥(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)은 심실상성 기원의 좁은 QRS 파형을 가지고,
시작 및 종료가 갑작스러운 특성을 가지고 있으며, 맥박수는 성인의 경우 일반적으로 분당 180~200회 정도이다.
편위전도(aberrant conduction) 혹은 전도 장애가 있지 않으면, QRS의 모양 및 기간은 정상이다. P파는 주로 QRS파형 내 혹은 바로 뒤에 따라오게 되며,
QRS에 미세한 변화를 주어서, 가성(pseudo) s파 혹은 가성r’파를 보이게 된다.
빈맥의 시작과 종료를 알면 빈맥의 진단에 도움을 줄 수 있다. 대부분의 AVNRT는 심방조기수축에 의해서 발생하며 PR 간격의 연장이 관찰된다.
Figure 1은 빈맥이 시작되는 것을 보여주고 있는데 심방조기 수축 후에 PR 간격이 360 ms로 급격하게 늘어나는 것을 관찰할 수 있으며,
이러한 점은 환자가 slow anterograde AV nodal pathway를 가지고 있는 것을 시사하며, 이 환자의 빈맥이 AVNRT임을 시사한다.
증례 2
우회로를 이용한 방실 재귀성 빈맥(AV reciprocating tachycardia)의 경우 전향적 전도는 방실결절 His bundle 전도로(AV node-His bundle pathway)를 이용하며,
역방향 전도는 우회로를 이용한다. 이 경우 역방향 P파의 위치는 주로 QRS가 끝난 후, ST분절 혹은 T파 앞에 위치하게 되어 감별에 도움이 된다.
넓은 QRS 빈맥을 보이면 심실빈맥 및 SVT의 편위전도를 고려해야 한다. 동일한 환자가 좁은 QRS 빈맥과 넓은 QRS 빈맥을 모두 보인다면 심실빈맥보다는
SVT가 편위전도되는 경우가 더욱 흔하다. Figure 2의 환자는 내원 당시 좌각차단(left bundle branch block, LBBB)을 동반한 넓은
QRS 빈맥을 보였다(Figure 2A). 환자의 혈압이 75/50 mmHg
정도로 낮아서 심율동전환(cardioversion)을 하였는데 넓은 QRS 빈맥이 좁은 QRS 빈맥으로 변경되었다. LBBB를
동반한 넓은 QRS 빈맥과 좁은 QRS 빈맥의 주기를 살펴보면 각각 320 ms, 280 ms로 약 40 ms 정도 LBBB 빈맥의
주기가 길었다. 이와 같이 각차단을 보이면서 빈맥 주기가 늘어나면 동측에 우회로가 있음을 시사하며, 이러한 법칙을
Coumel’s law라고 한다.
증례 3
규칙적인 좁은 QRS 빈맥은 심방빈맥의 경우에도 관찰된다. Figure 3은 30세 여성 환자가 두근거림을 주소로 응급실에 내원하였을 때
심전도 소견인데 좁은 QRS 빈맥(Figure 3A)과 우각차단(right bundle branch block,RBBB) 유형의 넓은 QRS 빈맥(Figure 3B)이 관찰되고 있다.
Vagal maneuver나 adenosine의 투여 후 변화되는 심전도는 부정맥의 기전을 파악하는 데 많은 도움을 줄 수 있다.
Adenosine 투여 후 심전도를 보면 빈맥은 종료되지 않고, 방실결절 전도의 정도에 따라서 다양한 편위전도를 보였다(Figure 3C). ②로 표시된 박동은 정상적 vector의 QRS를 보여주고 있으나, ③과 ④로 표시된 박동은 RBBB 유형이며 편위(aberration)의 정도에 차이가
있음을 알 수 있다. 흥미로운 점은 ③과 ④로 표시된 박동의 차이가 이전의 RR 간격이 길면 이상이 잘 나타나는 Ashman 현상을 보여주고
있다는 점이다.
고찰
심전도에서 PSVT의 진단에 도움이 되는 소견을 종합해 보면 다음과 같다.
① 빈맥의 심전도 V1 유도에 가성 s파 혹은
가성 r’파 소견이 관찰되면 방실결절성 회귀빈맥을 시사하는 소견이며,
② 빈맥의 시작 시 PR 간격의 연장 소견이 관찰되는 경우 전향적 완속 방실결절로가 있음을 예측할 수 있다.
③ 넓은 QRS 및 좁은 QRS를 가진 빈맥이 동시에 관찰되면 빈맥의 주기에 대한 자세한 관찰이 필요하며,
각차단 시 빈맥의 주기가 연장되면 동측에 우회로가 있음을 시사한다.
④ Vagal maneuver나 adenosine 등의 약제는 빈맥의 종료뿐 아니라, 감별 진단에도 도움이 된다.
References
- Olgin JE, Zipes D. Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment.
In Libby P, Bonow R, Mann D, Zipes D, eds: Braunwald’s Heart
Disease. eighth edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010, pp
873-893.
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