심방세동 환자에서 항응고제 치료

International Journal of Arrhythmia 2011;12(3): 8-11.

MAIN TOPIC REVIEWS

심방세동 환자에서 항응고 치료
성균관대학교 의과대학 내과학교실 김 준 수 June-Soo Kim, MD Division of Cardiology, Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

서론

   심방세동은 고령 환자에서 가장 흔히 관찰되는 빈맥성 부정맥이다. 국내의 경우 고령 인구가 급속도로 증가하고 있어 향후 심방세동의 발생이 급격히 증가할 것으로 예상된다. 심방세동은 사망률을 증가시키고 심부전을 악화시키며 특히 중대한 합병증인 뇌졸중이나 전신 혈전-색전증을 초래할 수 있다. 따라서 이들 환자에서 이러한 합병증 예방을 위한 항응고 치료가 임상적으로 매우 중요하며 최근 발표된 지침에서도 항응고 치료에 변화가 있다.

뇌졸중과 전신 혈전-색전증 발생 위험도 평가

   2006년에 발표된 지침에서는 심방세동 환자에서 항응고 치료를 시작할 때 단순화된 CHADS₂ 점수제를 사용하였다. CHADS₂ 점수제는 심부전, 고혈압, 연령 75세 이상, 당뇨병 병력이 있으면 각각 1점을 부여하고, 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈의 병력이 있으면 2점을 부여하여 총 6점 만점에서 치료할 환자가 몇 점인지를 평가하였다. 평가 결과 CHADS₂ 0점은 저위험군, 1~2점은 중등도 위험군, 3~6점은 고위험군으로 구분하여 2점 이상인 경우에는 뇌졸중이나 전신 혈전-색전증의 발생 위험도가 높다고 판단하여 와파린 치료를 권장하였다.^1,2
   그러나 CHADS₂ 점수제의 근거 자료에서 환자의 분포가 편중되어 5점과 6점의 고위험 환자는 매우 적었고, 1점의 환자에서도 여전히 뇌졸중이나 전신 혈전-색전증 발생의 위험도가 높아 CHADS₂를 실제 임상에서 적용 시 뇌졸중 발생의 위험도 예측이 뚜렷하지 않았다.³
   2010년 유럽심장학회(ESC)에서 새롭게 수정 제안한 CHA₂DS₂-VASc는 과거 CHADS₂ 점수제에서 점수가 부여되지 않았던 임상적 요인인 혈관질환(심근경색증, 말초혈관질환, 대동맥 죽상경화판 병변, 혈관질환으로 인한 수술이나 시술 병력), 여성 환자인 경우 각각 1점을 추가하였고, 환자의 연령을 구분하여 75세 이상이면 2점으로 하고 65~74세인 경우에는 1점으로 하여 총 9점 만점으로 뇌졸중이나 전신 혈전-색전증의 발생 위험 정도가 더 잘 반영되도록 하였 다. CHA₂DS₂-VASc 점수제에서도 2점 이상이면 와파린치료를 권장하고 있다.^4,5

출혈 위험도 평가

   2010년 유럽심장학회 지침은 2006년 지침과 달리 항응고 치료 시에 발생할 수 있는 출혈의 위험 정도를 점수제로 평가하였다.
   새로 도입된 HAS-BLED 점수제에서는 환자의 임상적 요인 중에 고혈압, 신기능 이상, 간기능 이상, 뇌졸중 병력, 출혈 병력, 와파린 투여 시 INR 수치의 불안정성, 65세 이상, 항혈전제, 비스테로이드성 소염제와 같은 약물 복용, 과도한 음주에 각각 1점을 부여하여 총 9점 만점에 3점 이상이면 항응고 약물 투여 시 출혈 위험이 높을 것으로 판단하였다.⁶

새로운 지침에 의한 항응고 치료

   2010년 유럽심장학회 지침에서는 여전히 과거 CHADS₂점수제는 그대로 사용하여 2점 이상이면 과거 기준 대로 와파린 치료를 권장한다. 그러나 1점 이하이면 환자의 연령을 보고 75세 이상이면 CHA₂DS₂-VASc 점수제에 의하여 2점이 적용되어 와파린 치료를 권장하고, 75세 미만이면 CHA₂DS₂-VASc의 다른 위험인자를 평가하여 그 점수가 2점 이상이면 와파린 치료를, 1점이면 와파린 또는 aspirin을, 0점이면 항응고 치료를 안하거나 aspirin을 권장한다. 저위험군에서 aspirin 투여에 의한 뇌졸중과 혈전-색전증 예방에 대한 제한된 자료와 aspirin에 의한 출혈 부작용을 고려할 때 과거 지침과는 달리 aspirin 투여를 적극적으로 권장하지 않는다. 고위험군에서 와파린 투여 시에는 과거 지침과 동일하게 특별한 금기증이 없다면 INR 수치가 2.0~3.0이 유지되도록 와파린 용량을 조절할 것을 권장하고있다.

새로운 항응고 치료 약물의 필요성

   와파린은 뇌졸중이나 전신 혈전-색전증의 발생 위험이 높은 심방세동 환자에서 확립된 항응고 치료로 임상에서 널리 사용되고 있다. 하지만 와파린은 다른 약물, 음식, 식품, 술과의 상호 작용이 강하고, 인종 및 개인차로 인하여 투여 용량이 달라서 실제 임상에서 INR 수치를 2.0~3.0으로 유지하기는 쉽지 않다. 와파린이 투여 시 INR 수치를 2.0~3.0으로 유지하는 비율이 대규모 임상 연구나 병원 내 항응고 서비스 관리 시스템이 있는 경우에는 60~65%를 유지하나 그렇지 않은 경우에는 그 유지율이 50%인 경우도 있다. 따라서 와파린과 달리 고정된 용량 투여로 와파린과 같은 효과를 나타낼 수 있는 새로운 항응고 치료 약물의 필요성이 대두되었다.

새로운 항응고 치료 약물

   와파린이 심방세동 환자에서 뇌졸중이나 전신 혈전-색전증의 발생 위험을 예방하는 확립된 약물이지만 환자 치료 과정에서 발생하는 여러 가지 어려움이 있다. 최근 새로운 항응고 약물이 개발되어 와파린과 비교 임상 연구가 종료되었거나 진행되고 있다.
   새로운 항응고 약물은 크게 direct thrombin inhibitors (dabigatran, AZD0837, ximelagatran)와 factor Xa inhibitors (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban, YM150)로 분류된다.
   그 중에서 최근 심방세동 환자에서 와파린 비교 임상 연구는 dabigatran과 rivaroxaban의 연구 결과가 발표되었으며, 특히 dabigatran은 논문 발표 후 현재 일부 국가에서는 임상에서 환자 치료로 허가되어 시판되고 있고, 국내에서도 조만간 도입되어 시판될 예정이다.⁷

결론

심방세동 환자에서 뇌졸중이나 전신 혈전-색전증의 발생은 중대한 합병증으로 이를 예방하기 위한 항응고 치료는 매우 중요하다. 최근 발표된 유럽심장학회의 치료 지침에는 항응고 치료 전 뇌졸중과 전신 혈전-색전증 발생 위험도와 항응고 치료 시 발생할 수 있는 출혈의 위험도를 정량적으로 평가할 수 있는 지침을 제시하고 있다. 최근에 와파린의 단점을 보완하면서도 뇌졸중과 전신 혈전-색전증 발생의 예방 효과가 열등하지 않은 새로운 항응고 약물들이 사용되기 시작하여 환자를 치료하는 의사와 환자에게 편의성을 줄 수 있을 것으로 예상된다.

References

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