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International Journal of Arrhythmia 2011;12(3): 17-21.
MAIN TOPIC REVIEWS
유럽심장학회 치료 권고안에 기초한
심방세동의 새로운 치료 방법,‘전극도자 절제술’

고려대학교병원 의과대학 부정맥센터 김 영 훈
Young-Hoon Kim, MD
Arrhythmia Center, Korea University Medical Center, Seoul, Korea




서론

   심방세동은 나이가 증가함에 따라 그 유병률이 증가하며 임상에서 접하는 지속성 부정맥 중 가장 흔한 형태이다. 최근 ESC, ACCF/AHA/HRS, CCS는 이러한 심방세동에 관하며 새로운 치료 지침을 권고하였다. 이는 새로운 항부정맥제의 출현과 전극도자 절제술의 임상적 유용성이 증가되면서 주요 치료법의 하나로 인정되고 있기 때문이다. 본 고찰은 최근 권고된 각 가이드라인의 유사점과 차이점 그리고 전극도자 절제술의 역할에 대하여 간략히 정리한 것이다.

본론

   심방세동에 관한 치료 지침이 새롭게 갱신된 주요 이유에는 아직 우리나라에서는 보험가 결정 등의 문제로 보편적 상용화가 연기되고 있는 dronedarone이라는 새로운 약제에 대한 대규모 연구 결과가 발표되면서 전세계적으로 널리 사용되기 시작했다는 환경의 변화가 있다. 2006년 이후 새롭게 등장한 이 약제를 심방세동에 관한 치료 지침에 포함시킨 것이다(Figure 1). 구조적 심장질환이 없거나 매우 경미한 환자에서 는 이전부터 사용되고 있었던 flecianide, propafenone, sotalol에 다른 장기 독성이 적은 dronedarone을 일차 약제에 포함하였다.1,2 구조적 심장질환이 경미하다는 것은 고혈압 을 포함하여 심장초음파에서 현저한 좌심실의 비대가 없는 상태를 말한다. 따라서 고혈압 환자에서 좌심실 비대가 없는 경우에는 위에 언급한 항부정맥제를 일차적으로 고려할 수 있는 데 고혈압과 좌심실 비대가 있는 경우에는 각 가이드라인마다 약간씩 다른 권고사항을 가지고 있다. ACCF/AHA/HRS의 치료 지침은 2006년 치료 지침과 유사하여 amiodarone을 먼저 사용하고 반응이 없으면 다음으로 catheter ablation을 권하는 반면, ESC에서는 dronedarone을 먼저 사용하도록 하고 다음에 amiodarone이나 catheter ablation을 선택하도록 하였다(Figure 2, 3). 또 관상동맥질환이 있는 환자의 경우 ACCF/AHA/HRS의 치료 지침에서는 일차 약제로 sotalol, dofetilide에 dronedarone을 새롭게 추가하였으며 ESC는 CCS와 유사하게 dronedarone과 sotalol만을 일차 약제로, 다음에 amiodarone이나 catheter ablation을 권고하였다.3 이는 유럽에서는 dofetilide가 상용화되지 않았기 때문으로 생각된다. 새로운 치료 지침에서 또한 흥미로운 것은 CCS의 치료 지침은 다른 치료 지침과는 달리 좌심실 비대와 NYHA class를 고려하지 않고 오직 좌심실의 구혈률에 따라서 항부정맥제의 사용을 권고한다(Figure 4)는 점이다.4 그리고 ACCF/AHA/HRS의 치료 지침과 달리 ESC에서는 기저 심장질환이 없는 환자를 발작성 심방세동과 지속성 심방세동으로 구분한 점이다(Figure 3). 모든 환자에서 dronedarone, flecainide, propafenone, sotalol을 일차 약제로 그 다음으로 catheter ablation이나 amiodarone을 권하고 있다. 특이한 것은 발작성인 경우 catheter ablation을 일차적으로 고려하는데 이에 대해서는 아직 근거가 미흡하여 class IIb이며 심박수 조절요법(rate control) 후에도 증상이 현저하고 항부정맥제 복용을 원치 않는 환자로 국한시키고 있다. ACCF/AHA/HRS 치료 지침에서 catheter ablation은 2006년 치료 지침과 유사하게 일차 약제의 사용 후 증상의 재발이 빈번한 경우에 이차적인 치료법으로 amiodarone 또는 catheter ablation을 권고한다. 새롭게 발표된 ESC 치료 지침에 따르면 이러한 catheter ablation의 일반적 적응은 율동 조절 또는 심박수의 조절을 위한 적절한 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 경우에 해당되며 다음과 같은 사항을 고려해야 한다.3





1. The stage of atrial disease (i.e. AF type, LA size, AF history)

2. The presence and severity of underlying cardiovascular disease

3. Potential treatment alternatives (antiarrhythmic drugs, rate control)

4. Patient preference

   증상이 있는 환자를 대상으로 해야만 시술의 복잡성과 합병증 병발의 가능성이 있는 catheter ablation을 시행하는 충분한 이유가 되며 시술자의 풍부한 경험이 매우 중요함을 언급하고 있다. 항부정맥제와 전극도자 절제술을 비교한 후 향적 연구와 전향적 연구의 결과에 의하면 전극도자 절제술 후 정상 동율동의 유지율이 유의하게 높음이 확인되었다. 또한 항부정맥제와 전극도자 절제술의 성적을 비교 분석한 메타분석에서도 전극도자 절제술 환자군에서 정상 동율동의 유지가 높은 결과를 보였다.5 그러나 이러한 대부분의 연구는 추적 기간이 짧고, 이미 항부정맥제에 효과가 없는 환자를 포함한 제한점이 있다. 일차적 치료로써 항부정맥제의 사용과 전극도자 절제술을 직접적으로 비교한 연구가 발표된 바가 있으나 대상 환자수가 적고 추적기간이 짧아 이 자료만으로 전극도자 절제술을 일차 요법으로 권고하기에는 아직 근거가 미흡한 상태이다.6 구조적 심장질환이 없거나 매우 경미한 지속성(persistent) 또는 오랜 지속성(long-standing persistent) 심방세동에 관한 전극도자 절제술의 효능에 대해서는 아직 정립되지 않았는데 이는 심방 내 광범위하고 반복적인 시술이 필요할 수도 있기 때문이다. 이러한 환자에서 는 항부정맥제를 일차적으로 사용하고 증상의 조절이 되지 않을 때 전극도자 절제술을 고려해야 할 것이다. 또한 새롭게 권고된 사항은 amiodarone에 관한 것인데 amiodarone의 장기간 복용은 심각한 부작용을 유발할 수 있으므로 특히 젊은 환자에서 amiodarone 대신 전극도자 절제술을 먼저 고려할 것을 권고하고 있다. 지속성 또는 장기간 지속성 심방세동의 전극도자 절제술 역시 많은 변수를 고려해야 하는데 여러 번 시술을 해야 되는 경우가 많다는 점, 시술 시간이 길고 기술적으로 쉽지 않은 면, 그리고 이에 따른 높은 위험성 등을 시술 결정에 앞서 판단해야 한다. 그 외, 환자의 연령, 구조적 심장 질환의 형태와 정도, 좌심방의 크기, 동반질환 그리고 환자의 선호도를 모두 고려해야 한다.

결론

   심방세동에 대한 치료는 최근 비약적인 발전을 거듭해 오고 있다. 기존의 항부정맥제에 새로운 약제인 dronedarone의 출현으로 치료 치침의 변화를 가져 왔으며 아울러 전극도자 절제술의 발달로 인하여 다양한 심방세동 환자군에서 일차 항부정맥제에 반응하지 않는 경우 다음 단계의 요법으로 권고되고 있다. 일차 요법으로서의 전극도자 절제술의 효능에 대해서는 아직은 제한적이며 또한 만성 심방세동 환자, 특히 무증상의 환자에서 전극도자 절제술의 효능에 대해서도 아직 근거가 부족한 상태로 향후 보다 많은 환자들을 대상으로 한 전향적 연구 결과가 이에 대한 답을 해줄 수 있으리라 기대해 본다.


References

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  2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Kay GN, Le Huezey JY, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann LS, Smith SC Jr, Priori SG, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD, Jackman WM, January CT, Lowe JE, Page RL, Slotwiner DJ, Stevenson WG, Tracy CM, Jacobs AK, Anderson JL, Albert N, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Tarkington LG, Yancy CW; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Am Coll Cardiol. 2011;57:e101-198.
  3. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-2429.
  4. Gillis AM, Skanes AC. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: implementing GRADE and achieving consensus. Can J Cardiol. 2010;27:27-30.
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  6. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, Potenza D, Fanelli R, Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, Natale A. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2005;293:2634-2640.
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빈맥-서맥 증후군의 새로운 치료법으로서 고주파 전극도자 절제술  2010 ;11(3)