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International Journal of Arrhythmia 2011;12(3): 25-27.
ECG & EP CASES
자동 모드 변경으로 인한
인공심박동기 간섭 현상

서울아산병원 심장내과 김 성 환
Sung-Hwan Kim, M.D, Ph.D.
Department of Cardiology, Asan Medical Center, Seoul, Korea




증례

   63세 남성 환자가 어지럼증을 주소로 내원하였고, 완전 방실차단으로 진단되었다. 인공심박동기 삽입술(DDD type)을 시행하였고, 별다른 합병증 없이 퇴원하였다. 4년 후, 환자는 실신을 주소로 응급실에 내원하였고, 조율 실패의 심전도 소견을 보였다(Figure 1). 심실 전극유도선의 조율 역치가 3.5 V로 상승되어 있었고, 임피던스 또한 1,802 ohm으로 상승되어 있었다. 흉부 방사선 사진에서는 특이 소견을 관찰할 수 없었다. 기존의 전극유도선은 성공적으로 제거되었고, 새로운 인공심박동기(VDD type)를 왼쪽 가슴 상부에 삽입하였다. 새로운 박동기 삽입 1년 후, 삽입 부위의 염증 소견이 관찰되어 박동기 및 전극유도선 모두를 적출하였다. 감염 재발에 대한 우려로 복부를 통하여 심외막에 새로운 인공심박동기(VVI type)를 연결하였다(Figure 2). 이후 환자는 두근거림, 간헐적인 호흡곤란을 호소하였고, 방실 부조화에 따른 인공심박동기 증후군(pacemaker syndrome)으로 진단하였다. 6개월 후에 우측 가슴 상부에 또다른 인공심박동 기(DDD type)를 삽입하였으며, 심외막에 있던 인공심박동기는 제거하지 않고, 모드 변경을 통해서 기능을 정지시켰다 (Figure 3). 특이 소견 없이 외래 추적관찰하였으며, 10년 째 되는 해에는 우측 가슴 상부에 있는 박동기를 새로 교체하였다(elective replacement indication). 박동기 교체 2년 후 환자는 흉부 불편감, 두근거림을 호소하였고, 기존의 심실 조율에 더해서 이전에 없던 단극유도에 의한 심실 조율이 관찰되었다(Figure 4). 기능을 꺼두었던 복부에 있는 인공심박동기가 배터리 방전으로 인하여(end of life), VOO type으로 자동 모드 변경이 되면서 발생한 간섭 현상으로 진단하였고, 재시술을 통하여 이를 제거하였다(Figure 5).




고찰

   삽입된 인공심박동기에 대한 재시술이 필요한 경우는 감염, 전극유도선 위치 이동 및 기능 저하, 출혈 등이다. 어떤 이유에서건 시술자에게는 악몽과도 같다. 본 증례는 한 환자에게 네 차례나 인공심박동기 재시술을 시행하게 된 경우이 다. 첫 번째 재시술 원인은 전극유도선 삽입 4년 후에 발생한 조율 실패이다. 역치, 임피던스가 상승되어 전극유도선 골절이 의심되었으나, 흉부방사선에서는 이를 확인할 수 없었다. 두 번째 재시술의 원인은 삽입 부위 감염이었다. 인공 심박동기와 관련된 감염은 대부분 기기 적출과 함께 장기간 항생제 사용을 필요로 한다.1,2 어느 정도 기간 후에 재삽입을 시행할 수 있는지에 대해서는 아직 논란이 있는데, 특히 감염성 육종이 확인된 경우에는 최소 4~6주의 기간이 필요하다.3 본 증례에서는 재감염의 우려와 오른손잡이인 환자의 편의를 위하여 복부를 통한 심외막 조율을 선택하였는데, 결과적으로 심방 전극유도선의 부재로 인한 인공심박동기 증후군의 원인이 되었고, 세 번째 시술을 필요로 하게 되었다. 네 번째 시술의 원인은 기능을 꺼놓아서 동작하지 않고 있던 심박동기의 배터리가 방전이 되면서, VOO로 자동 모드 변경이 되면서 발생하였다. DDD type이었던 인공심박동기와 VOO로 변경된 인공심박동기가 서로 간섭 현상을 일으켰으며, 불필요했던 인공심박동기를 물리적으로 완전히 적출하면서 해결되었다. 인공심박동기의 배터리가 완전히 방전되기 직전에 VOO로 자동 모드 변경된다는 점을 간과하여 발생한 경우이다.


References

  1. Nery PB, Fernandes R, Nair GM, Sumner GL, Ribas CS, Menon SM, Wang X, Krahn AD, Morillo CA, Connolly SJ, Healey JS. Device-related infection among patients with pacemakers and implantable defibrillators: incidence, risk factors, and consequences. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:786-90.
  2. Voigt A, Shalaby A, Saba S. Continued rise in rates of cardiovascular implantable electronic device infections in the United States: temporal trends and causative insights. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33:414-9.
  3. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Jenkins SM, Baddour LM. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection. Mayo Clin Proc. 2008;83:46-53.
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고도 방실차단으로 영구형 인공심박동기 삽입술 후 발생한 빈맥  2009 ;10(3)