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International Journal of Arrhythmia 2011;12(3): 28-31.
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ECG & EP CASES
Flecainide 투약 중 발생한
넓은QRS 빈맥

경희대학교 의학전문대학원 순환기 내과학교실 진 은 선
Eun-Sun Jin, MD, PhD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Graduate School of Medicine, Kyung Hee University, Korea




서론

   발작성 심방세동은 많은 경우 항부정맥제로 잘 조절되지만, 약물 부작용 때문에 치료에 제한받는 경우를 흔히 경험한다. Flecainide와 같은 class Ic 약제는 나트륨 통로를 조절하여 활동 전위 지속시간(action potential duration, APD)에 영향을 주는데, 빠른 맥박에서 넓은 QRS파 빈맥(wide QRS tachycardia)을 유발하기도 한다. 또한 심방세동 환자에서 class Ic 약제 사용 시 1:1 또는 2:1 전도의 심방조동으로 전환되는 것은 임상에서 흔히 경험하는 일이며, 이 경우 심계항진, 어지럼증 등의 증상을 더 심하게 유발하기 때문에 방실 전도를 지연시키는 베타차단제 혹은 칼슘길항제를 함께 사용할 것을 권장하고 있다.
   증상이 있는 발작성 심방세동 환자에서 다양한 항부정맥제 부작용을 경험하고, 특히 flecainide 사용 중 넓은 QRS파 빈맥으로 전실신(presyncope)과 어지럼증이 발생하여 심방세동 고주파 도자 절제술로 치료한 증례를 경험하여 보고하고자 한다.



증례

   49세 남성 환자가 운동 시 호흡곤란으로 내원하였다. 환자는 1년 전 발작성 심방세동으로 진단되어(Figure 1) 전기적 율동 전환술 후 amiodarone 200 mg을 1일 1회 복용 중이었다. 심장 초음파에서 좌심실의 전후 직경은 33 mm로 정상 범위이며 구조적 심질환은 발견되지 않았다. 혈액 갑상선 혈액 검사에서 유리 T4 3.92 IU/mL (참고치 0.89~1.78), 갑상선 자극 호르몬 0.09 mIU/L (참고치 0.17~4.05), 갑상선 자가 항체는 모두 음성으로서, amiodarone에 의한 갑상선 기능 항진증으로 진단되어 amiodarone을 중단하였다. Propafenone으로 변경 투약 후 심방조동과 동성 서맥이 번갈아 나타나며 운동 시 호흡곤란과 어지럼증을 호소하였다(Figure 2). 다음 선택 약제로 flecainide 75 mg을 1일 2회 및 bisoprolol 1.25 mg을 투여하였다. 환자는 평소 혈압이 낮아 기립 시 어지럼증을 호소하였기 때문에 소량의 베타차단제만 사용할 수 있었다.
   Flecainide 복용 한 달 뒤 환자는 운동 시 호흡곤란과 전실신, 심한 어지럼증을 호소하며 재방문했고, 심전도 검사는 정상이었으나 Holter 심전도 검사에서 넓은 QRS 빈맥 소견이 관찰되었다(Figure 3). 유사한 빠르기의 좁은 QRS 빈맥도 발견되었는데, 이는 1:1 전도되는 심방조동으로 판단되었다. 즉, class Ic 약제인 flecainide로 심방세동 치료 중 1:1 전도되는 심방조동이 발생하고, 약제의 사용 의존성(usedependence) 차단 작용에 의하여 심실 내 전도가 지연되어 결과적으로 심한 어지럼증을 동반한 넓은 QRS 빈맥의 임상양상으로 발현된 것으로 생각된다. 환자는 발작성 심방세동과 심방조동에 대해 고주파 도자 절제술을 시행받고 현재까지 별다른 약물 치료 없이 정상 맥박을 유지하고 있다.

고찰

   정상 심근 세포에는 빠른 맥박에서 활동 전위 지속시간이 짧아지고 느린 맥박에서 활동 전위 지속시간이 길어지는 활동 전위 지속시간 조정(APD accommodation) 현상이 있다. 나트륨 통로를 차단하는 class I 항부정맥제는 활동 전위 지속시간을 연장시키며, 특히 빠른 맥박에서 그 효과가 증강되는 사용 의존성이 있어 효과적으로 빈맥을 조절할 수 있다. 이러한 사용 의존성은 빈맥 시 QRS 간격 연장으로 나타날 수도 있는데, 특히 flecainide는 나트륨 통로 차단 외에, IKr 차단 효과를 함께 가지고 있기 때문에 심근 세포에서의 APD 연장 효과가 커서 빈맥 시 심실 내 전도 지연이 타 약제에 비하여 더 잘 일어날 수 있다.1
   또한 class Ic 약제 사용 시 심방조동이 발생하며 1:1 방실전도되는 것은 대표적인 나트륨 통로차단제의 부작용이다. 본 증례와 같이 flecainide로 치료 중인 환자에서 1:1 전도되는 심방조동이 발생하면, 매우 빠른 속도의 넓은 QRS 빈맥의 임상 양상으로 나타나, 실신이나 심한 어지러움을 호소할 수 있으므로 심방세동의 치료를 위하여 flecainide를 사용할 경우 방실 전도를 지연시키는 베타차단제 또는 칼슘차단제를 반드시 함께 사용해야 한다.2 Flecainide에 의한 QRS 연장은 정상 맥박에서도 나타날 수 있으므로 특별한 증상이 없어도 심전도의 변화를 반드시 확인해야 한다.




References

  1. Campbell TJ. Subclassification of class I antiarrhythmic drugs: Enhanced relevance after CAST. Cardiovasc Drugs Ther. 1992;6:519-528.
  2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation:report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e257-e354.

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