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International Journal of Arrhythmia 2011;12(4): 39-42.
ECG & EP CASES
원인 불명의 실신 환자에서 삽입형
사건기록기로 진단된 심실빈맥

서울대학교병원 순환기내과 오 세 일
Seil Oh MD, PhD
Department of Internal Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea




   실신을 주소로 온 환자가 이에 대한 평가를 충분히 했음에도 원인을 알 수 없는 경우 담당 임상의는 딜레마에 빠질 수 있다. 가장 중요한 평가는 돌연 심장사의 위험도로, 고위험군인 경우 삽입형 제세동기(ICD) 수술을 고려해야 한다. 대한민국의 국민건강보험 요양급여 적용기준에서 ICD와 관련 된 항목은 미국심장학회의 가이드라인을 상당히 반영하고 있다. 하지만 일부 환자에서는 적용 기준에 해당되지 않아 ICD 수술을 미루게 된다. 본 증례는 임상의의 판단에서는 고위험군으로 분류되어 ICD를 권유했으나 비용 등의 문제로 수술을 미뤄오던 환자에서 실신의 충분한 평가를 위해 삽입형 사건기록기를 이식하고 경과 관찰 중 심실빈맥으로 인한 심정지가 관찰되어 ICD 수술을 받게 된 경우이다.

증례

   68세 남성이 본원 외래 대기 도중 갑자기 의식을 잃고 쓰러졌으며, 자발호흡과 맥박이 촉지되지 않는 상태로 심폐소생술 후 응급실을 통해 입원하였다. 환자는 입원 2년 전 운동 중 갑자기 실신하였으며 당시 20분 정도 의식소실이 있었다고 하였다. 대전 C병원을 거쳐 환자의 희망에 의해 서울A병원으로 의뢰되었다. 관상동맥 조영술을 위한 입원 대기 중 처방받은 약물(plavix, aspirin, simvastatin, dilitazem)을 복용하면서 쓰러질 것 같은 느낌이 자주 들어 복용을 모두 중지하고, 대전 C대학교병원을 방문하였다. 당시 종종 심박수가 <40회라 들었고 이후 약 1년간 C대학교병원에서 추적관찰하였다. 그러던 중 다시 어지럼증, 혈압 감소, 흉통이 있어 대전 C대학교병원에서 홀터를 시행하였고, 검사 결과 고도 방실차단으로 심박동기 수술을 권유 받았다. 이에 다시 서울A병원을 방문하였고 재시행 한 홀터에서 간헐적인 완전방실차단(최대 RR간격 3초)이 관찰되어 심박동기 수술이 필요하다는 말을 듣고 입원하여 검사를 진행하였다. 심전기생리학 검사에서 안정 시 1도 방실차단 소견을 보였고, 심실신속조율(조율간격 260 ms)에서 비지속성의 심실빈맥이 2회 관찰되었다. 이에 심박동기 대신 전액 환자 부담으로 삽입형 제세동기 수술을 권유 받았으나 2차 의견을 구하기 위해 9개월 전 본원에 내원하였다. 재평가를 위해 홀터, 심초음파, 관상동맥 조영술(ergonovine 유발 검사 포함) 등을 시행하였으나 1도 방실차단 및 제1형 2도 방실차단 이외에는 유의한 소견이 관찰되지 않았다. 또한 환자가 영구적인 기기 이식 수술에 대해 회의적인 반응을 보여 심박동기 수술은 보류하고 대신 삽입형 사건기록기를 이용하여 감시하기로 하였다(Figure 1). 이후 7개월간 특별한 증상의 호소가 없었으며 삽입형 사건기록기에도 유의한 부정맥이 관찰되지 않고 있었다. 환자는 응급실에서 심폐소생술로 심박동이 정상화되었고, 신경학적 후유증을 최소화하기 위해 저체온 치료를 시행받았다. 환자의 삽입형 사건기록기를 통해 당시 상황의 원인이 심실빈맥에 의한 심정지임을 확인할 수 있었다(Figure 2). 저체온 치료 후 후유증 없이 회복되었으며, 삽입형 제세동기 수술 후 퇴원하여 외래에서 경과관찰 중이다.

고찰

   2011년 현재 국민건강보험 요양급여적용기준에서 ‘자200-2 심율동전환제세동기삽입술(ICD)[경정맥]의 인정기준 중’라. 실신에 대한 충분한 평가(evaluation)로도 원인을 알 수 없는 실신에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사(EPS)에 의해 유발되고 약물 치료는 효과가 없거나 복용을 못하는 경우로 되어 있다. 하지만 본 증례의 환자처럼 EPS에서 혈역학적 의미가 없는 비지속성의 심실빈맥만을 보이는 경우 ICD 수술을 하게 되면 보험 적용의 혜택을 받기가 어려운 것이 현실이다. 삽입형 사건기록기는 실신에 대한 평가를 충분히 했는데도 불구하고 원인 불명인 환자에서 고려해 봐야 할 평가방법이다.1 하지만 삽입형 사건기록기 역시 우리나라 건강보험에서 급여항목이 아니므로 전액 환자가 부담해야 한다. 따라서 현 상태에서는 비용-이득을 분석했을 때 불리한 진단 도구가 될 것이다. 본 증례와 같은 환자를 통해 얻을 수 있는 교훈은, 구조적으로 정상 심장을 가진 환자에서도 비지속성 심실빈맥 만을 보이는 실신에서 돌연 심장사를 예측할 수 있는 인자가 무엇인지를 규명하는 연구가 관상동맥 질환자에서처럼 필요하다는 것이다.2 그리고 이와 같은 인자를 가진 환자라면 ICD 수술의 보험 적용, 또는 적어도 삽입형 사건기록기의 보험 적용을 고려할 수 있도록 향후 정책에 반영되어야 할 것이다.

Disclosures: Dr. Oh is a board member of Clinical Advisory Group of St. Jude Medical International.




References

  1. Parry SW, Matthews IG. Implantable loop recorders in the investigation of unexplained syncope: A state of the art review. Heart. 2010;96:1611-1616.
  2. Zimetbaum PJ, Buxton AE, Batsford W, Fisher JD, Hafley GE, Lee KL, O'Toole MF, Page RL, Reynolds M, Josephson ME. Electrocardiographic predictors of arrhythmic death and total mortality in the multicenter unsustained tachycardia trial. Circulation. 2004;110:766-769.
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