삽입형 제세동기 가이드라인

International Journal of Arrhythmia 2012;13(1): 4-6.

MAIN TOPIC REVIEWS

삽입형 제세동기 가이드라인
성균관의대 삼성서울병원 내과학교실 김 준 수 June-Soo Kim, MD Division of Cardiology, Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

서론

   삽입형 제세동기(implantable cardioverterdefibrillator, ICD)는 심장 돌연사(sudden cardiac death, SCD)에서 소생하였거나 그 위험도가 높은 환자에게 시행되는 비약물적 치료이다. 최근 의공학 기술의 발달로 배터리 수명이 크게 연장되었고 그 크기도 현저하게 작아져 현재는 ICD 시술이 인공심박동기 시술처럼 간편해졌다. 특히 증상이나 심실성 빈맥이 없더라도 SCD의 위험도가 높은 경우에 시행하는 일차 예방 목적의 ICD 시술이 크게 증가하고 있다. 최근 국제적으로 ICD 시술 지침이 개정되어 그 내용에 대하여 알아보는 것이 임상의에게 필요할 것으로 보인다.¹

ICD 가이드라인

   ICD 시술은 SCD에서 소생하였거나 그 위험도가 높은 환자를 대상으로 초기에는 흉부 외과에서 개흉 수술로 시행하였으나 그 수술 위험도가 높았다. 그러나 최근 ICD 크기가 작아지고 의공학 기법의 발전으로 배터리 수명이 크게 연장되었으며, 비개흉적으로 큰 합병증이 없어 ICD도 인공심박동기 시술처럼 현재 전세계적으로 널리 시행되고 있다.
  ICD는 주로 SCD에서 소생하였거나 증상을 동반한 심실빈맥 환자에서 향후 발생할 수 있는 SCD의 이차 예방 목적으로 시행되었다. 그러나 증상이나 심실성 빈맥이 없더라도 좌심실기능이 현저하게 저하된 허혈성 심근증 환자를 대상으로 한 MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) 연구와 심부전 환자를 대상으로 한 SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) 연구 결과 발표 후 국외에서는 이들 환자를 대상으로 ICD 시술이 일차 예방 목적으로 많이 시행되고 있다.^{2, 3}
   이러한 일련의 임상적 연구 발표 결과에 따라 2008년 ACC/AHA/HRS는 개정된 ICD 시술 지침을 발표하였다.¹ 국내에서는 ICD 시술이 신의료 행위로 인정되면서 2004년 12월 보건복지부의 요양 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항이 개정되었고, 경정맥 삽입형 제세동기 삽입술 인정 기준이 마련되었다. 그 후 2008년 ICD 시술에 대한 개정안(보건복지부 고시 제2008-31호)에 증상이나 심실성 빈맥이 없는 심부전 환자 대상으로 SCD의 일차 예방 목적의 ICD 시술 적응증이 추가되었다. 국내 개정된 ICD 시술 적응증과 2008년 개정된 ACC/AHA/HRS ICD 시술 지침의 차이점을 간략히 기술하면 아래와 같다.

국내 ICD 시술 기준
(보건복지부 고시 제2008-28호, 제2008-31호)

   SCD 위험이 있는 환자에서 SCD의 위험을 줄이면서 생존을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하되, 다음에 해당되는 경우 요양급여(본인 일부 부담)를 인정하며, 동 기준 이외 시행한 경우 시술료 및 재료대는 요양급여 비용의 100분의 100을 본인이 부담하도록 한다.

1) 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지

2008년 개정된 ACC/AHA/HRS의 class I 기준에 해당한다.

2) 기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥 환자

2008년 개정된 ACC/AHA/HRS의 class I 기준에 해당한다.

3) 기질적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우

2008년 개정된 ACC/AHA/HRS의 class IIa 기준에 해당한다.

4) 실신에 대한 충분한 평가로도 원인을 알 수 없는 실신에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적 검사(electrophysiological study, EPS)에 의하여 유발되고, 약물 치료는 효과가 없거나 복용을 못하는 경우

2008년 개정된 ACC/AHA/HRS의 class I 기준에 해당한다.

5) 심부전

⑴ 심근경색 발생 후 40일이 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물 치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우
  ㈎ 심구혈률(ejection fraction, EF) ≤30%
  ㈏ EF가 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있으며, EPS에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우

⑵ 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물 치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우
  ㈎ EF ≤30%
  ㈏ EF가 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있으며, EPS에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우

  2008년 개정된 ACC/AHA/HRS의 class I 기준에 해당하나 세부 인정 기준에서는 일부 차이를 보인다. ACC/AHA/HRS의 ICD 시술 지침에서는 심근경색 발생 후 40일이 지난 허혈성 심부전의 경우에 EF가 30% 미만이고 NYHA class I이면 다른 조건 없이 class I 적응증이 된다. EF가 35% 미만인 경우 NYHA class II, III가 되면 비지속성 심실빈맥이나 EPS 검사 없이 class I 적응증이 된다. 비허혈성 심부전의 경우에는 EF의 구분 없이 35% 또는 그 이하이면서 NYHA class II, III가 되면 심실빈맥이나 EPS 검사 없이 class I 적응증이 된다. 그리고 과거 심근경색으로 인한 비지속성 심실빈맥이 있고 EF가 40% 미만인 경우 EPS 검사에서 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되면 class I 적응증이 되지만, 국내 기준에서는 이 조항이 빠져있다.

6) 실신이 있는 브루가다 증후군(Brugada syndrome) 환자에서 실신에 대한 충분한 평가로도 실신의 원인을 알 수 없거나, EPS에서 심실세동 또는 심실빈맥이 유발되는 경우

  2008년 개정된 ACC/AHA/HRS에서는 실신을 동반하거나 심정지를 일으키지 않는 심실빈맥이 증명된 브루가다 증후군 환자의 경우 class IIa 적응증으로 분류하였으나 국내 기준에서는 실신이 반드시 있어야 한다고 명시되어 있어 적응증 기준에 일부 차이를 보인다.

7) 비후성 심근병증 환자로서 아래의 ① ~ ⑤ 중 두 가지 이상에 해당되는 경우

① 실신의 증상
② 급사의 가족력
③ 좌심실 중격의 과도한 비후(＞30 mm)
④ 24시간 활동 중 심전도에서 나타난 비지속성 심실빈맥
⑤ 운동부하 검사상 이상 혈압 증가 반응이 없는 경우(충분한 운동부하에도 혈압 상승이 ＜20 mmHg인 경우)

   2008년 개정된 ACC/AHA/HRS에서는 SCD의 위험요인 중 1개 이상의 위험요인을 가진 경우에 class IIa 적응증으로 분류하여 국내 기준과 일부 차이를 보인다.

8) 긴 QT 증후군 환자로 실신에 대한 충분한 평가로도 원인을 알 수 없는 실신의 경력이 있고, 베타차단제 치료에도 재발하거나 약물 치료를 지속할 수 없는 경우

  2008년 개정된 ACC/AHA/HRS에서는 긴 QT 증후군(long QT syndrome) 환자의 경우 실신과 베타차단제 치료에 불응하는 심실빈맥이 동시에 있거나 개별적으로 있어도 class IIa 적응증이 되지만, 국내 기준에서는 2가지 조건이 모두 만족해야 한다.
   위에서 설명한 대로 국내외적으로 근거에 기초한 개정된 ICD 시술 지침이 있으나 실제 임상에서 시행되는 시술은 이러한 지침에 따르지 않을 수 있다. 최근 미국에서 발표된 ICD 시술에 대한 연구 결과, 놀랍게도 이러한 근거에 기초한 지침을 따르지 않고 ICD를 시술한 경우가 전체 ICD 시술의 22.5%를 차지하였다.⁴
   ICD는 인공심박동기와는 달리 시술 이후에도 여러 가지 임상적 문제를 일으킬 수 있다. ICD 시술 이후 추적관찰 시 심실성 빈맥이 아닌 동빈맥, 심방세동, 심실상성 빈맥 등에 의한 부적절한 ICD 전기충격으로 환자에게 큰 정신적 스트레스를 초래할 수 있다. 심실빈맥 혹은 심실세동에 대한 적절한 전기충격 치료가 되어도 심실빈맥(VT storm)이 매우 빈번하게 발생하는 경우에는 환자가 위험한 상황에 놓일 수도 있다. 또한 ICD 시술은 인공심박동기 시술과 비교 시 제세동기 전극선의 결함이 더 많다.

결론

   ICD 시술은 인공심박동기 시술과 달리 시술 후 추적관찰 시 ICD 전기충격과 연관된 여러 임상적 문제가 발생할 수가 있고, 치료 과정이 단순하지 않을 수도 있기 때문에 ICD 시술전 최근에 개정된 ICD 시술 지침의 적응증에 적합한 환자인지를 평가하여 신중하게 ICD 시술을 시행해야 한다.

References

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