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International Journal of Arrhythmia 2012;13(1): 7-12.
MAIN TOPIC REVIEWS
심장 돌연사 예방을 위한
삽입형 제세동기의 임상 연구들

단국대학교 의과대학 내과학교실 이 명 용
Myung-Yong Lee, MD, PhD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Dankook University Medical School, Choongnam, Korea




서론

   지난 수십 년간 여러 임상 연구가 진행되고 삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)가 개발됨에 따라 심실빈맥/심실세동 및 심장 돌연사(sudden cardiac death, SCD)의 치료에 큰 발전이 있었다. 이러한 치료는 빈맥을 종료시키는 급성기의 치료와 재발을 방지하기 위한 장기적인 치료를 포함한다. 혈역학적으로 안정된 심실빈맥의 급성기에는 amiodarone, lidocaine, procainamide 등의 정맥 주사를 이용하여 빈맥을 종료시킨 후 효과적이었던 약제를 장기적으로 투여한다.1 내과적인 치료에 반응이 없거나, 바로 재발하는 경우, 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥의 경우에는 즉각적인 전기적 심율동전환(direct current cardioversion, DC cardioversion)을 시행한다. 심실조동이나 심실세동(ventricular flutter or fibrillation)의 급성기에는 심폐소생술을 즉시 시작하고 준비되는 대로 전기적 심율동전환을 시행한다. 자동형 체외 제세동기(automated external defibrillator)를 이용하게 되면서 조기의 심율동전환에 도움이 되고 있다.

약제를 이용한 심실빈맥과 SCD의 일차 예방

   장기적인 치료의 가장 큰 목표는 SCD의 예방과 증상이 있는 심실빈맥의 재발을 방지하는 것이다. Table 1은 증상이 있는 심실빈맥이나 SCD의 일차 예방을 위하여 약제를 이용한 여러 임상 연구를 보여주고 있다. 좌심실의 수축기 기능이 정상인 경우와 같이 급사의 위험성이 높지 않은 사람은 증상이 없는 비지속성 심실부정맥은 치료할 필요가 없는 경우가 대부분이다. 증상이 있는 경우에는 대부분 베타차단제로 증상의 호전을 보이지만, 베타차단제에 반응이 없는 경우에는 class IC 항부정맥제를 사용할 수 있다. Table 1의 CAST연구에서 확인할 수 있듯이 class IC 항부정맥제를 사용하는 경우 관상동맥질환과 같은 구조적인 심질환이 있는 환자에서는 항부정맥제에 의한 부정맥(proarrhythmia)에 의하여 오히려 사망률이 증가하는 것을 주의하여야 한다. Sotalol을 사용할 때는 QT 간격의 연장으로 인한 다형성 심실빈맥(polymorphic ventricular tachycardia, Torsades depointes)의 발생에 주의하여야 한다. Table 1에 열거한 여러 임상 연구를 통하여 항부정맥제를 이용한 치료가 사망률을 크게 줄이지 못하거나 오히려 사망률을 높일 수 있음을 알 수 있다.



ICD를 이용한 심실빈맥과 SCD의 일차 예방

   Table 2는 증상이 있는 심실빈맥이나 SCD의 일차 예방을 위하여 ICD를 이용한 여러 임상 연구를 보여주고 있다. MADIT (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) 연구에서는 심근경색 과거력이 있으면서 좌심실 박출률이 35% 이하인 환자를 대상으로 진행되었다. 전기생리학적 검사(electrophysiologic study, EPS)에서 유발되는 심실빈맥이 있지만, procainamide 등의 항부정맥제로 심실빈맥이 억제되지 않는 환자에서는 ICD를 이용한 치료가 약물 치료보다 우수하였다. ICD는 항부정맥제에 비하여 54%의 위험도 감소를 보일 정도로 뛰어난 효과를 나타냈다. MUSTT (The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) 연구 결과 관상동맥질환으로 좌심실 박출률이 40% 이하인 환자가 무증상의 비지속성 심실빈맥을 보이면서 EPS로 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우, ICD를 이용한 치료가 약물 치료보다 우수하였으며 54%의 비교 위험도의 감소를 보였다. 특히 이 연구에서 약물 치료군은 EPS를 하면서 유발된 지속성 심실빈맥이 procainamide 투여에 반응하는 경우 약물 치료를 진행하였고, 약물 치료에 반응 없는 환자에서만 ICD를 이용한 치료를 하였다. 즉, 일차 예방에 있어 EPS로 확인된 효과적인 약제들보다 ICD가 효과적임을 입증한 것이다.
   MADIT II 연구 결과 허혈성 심근증(cardiomyopathy)으로 좌심실 박출률이 30% 이하인 환자에서는 증명된 비지속성, 혹은 지속성의 심실빈맥이 없는 경우일지라도 ICD를 이용하여 치료하는 경우 사망률을 31% 감소시킬 수 있는 것으로 나타났다. SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) 연구는 허혈성뿐 아니라 비허혈성 심근증으로 좌심실 박출률이 35% 이하이면서 NYHA II~III의 심부전이 있는 경우의 환자들을 대상으로 진행되었다. 이 연구에서 amiodarone은 위약에 비하여 부정맥에 의한 사망률이나 총 사망률을 감소시키지 못하였으나, ICD는 총 사망률을 24% 감소시킬 수 있었다.



심실빈맥과 SCD의 이차 예방

   Table 3에서는 심실빈맥과 SCD의 이차 예방을 확인하기 위한 대표적인 임상 연구들을 열거하였다. 연구 결과 ① class I 계열의 항부정맥제는 class III 항부정맥제에 비하여 좋지 않은 결과를 나타내고, ② amiodarone의 경험적인 사용이 EPS를 통하여 선택한 효과적인 약제들에 비하여 우수한 효과를 보이며, ③ 특히 좌심실 박출률 35% 미만인 환자의 경우에는 ICD가 amiodarone에 비하여 더 우수한 효과를 보이는 것으로 나타났다. 따라서 SCD에서 소생한 환자이면서 좌심실기능이 저하되어 있고 혈역학적으로 불안정한 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 확인된 경우에는 ICD가 최선의 치료가 될 수 있으며, ICD를 거부하는 환자에서는 다른 검사 없이 amiodarone을 사용하는 것이 차선의 치료가 될 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 SCD-HeFT 연구에 따르면 amiodarone을 사용한 치료는 사망률을 감소시키지 못하였음에 주의해야 한다.



SCD 예방 치료의 문제점

   현재까지는 관상동맥질환이 있으면서 좌심실기능이 유지되는 환자에서 지속성 심실빈맥을 보이는 경우의 치료에 관하여 특별히 제시할 만한 연구가 없는 실정이다. 경험적 amiodarone이나 Holter 결과에 따른 sotalol도 고려할 만하다. ICD 수술 후 너무 자주 제세동이 시행되는 경우가 있으므로 심실빈맥의 빈도를 줄이거나 심실빈맥의 맥박수를 늦춰서 제세동을 피하도록 하기 위해서 amiodarone과 같은 항부정맥제를 같이 복용해야 하는 경우도 있다. Amiodarone이 효과가 없는 경우 sotalol, procainamide, mexiletine, flecainide 등이 효과적일 수 있으며, 두 가지 이상의 약제가 필요한 경우도 있다.
  이러한 치료에도 충분하지 않은 경우에는 전극도자 절제술(radiofrequency catheter ablation)을 고려해 볼 수 있다. 비록 우심실 유출로 심실빈맥이나 일부 좌심실빈맥 등의 특발성 심실빈맥에서는 전극도자 절제술이 매우 효과적이지만, SCD의 고위험 환자군인 심근경색 후 심실빈맥이나 확장성 심근증과 관련된 심실빈맥, 심실세동 환자에서의 전극도자 절제술의 효과는 제한적이다. 대부분의 전극도자 절제술은 ICD 전기충격(shock)이나 심실빈맥의 빈도를 줄이기 위하여 보조적으로 사용되는 것이 일반적이다. 그러나 좌심실기능이 유지되고 있는 심근경색 후 심실빈맥 환자나 혈역학적으로 매우 안정된 심근경색 후 심실빈맥 환자에서는 전극도자 절제술을 일차적으로 선택해 볼 수 있을 것으로 생각된다.

결론

   2008년 개정된 ACC/AHA/HRS 치료 지침에 의한 ICD의 수술 적응증25을 살펴보면 ① 심실세동이나 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥으로 인한 심정지로부터 소생한 환자에서 원인에 대한 충분한 검토에도 불구하고 완전히 가역적인 원인이 없는 경우, ② 구조적인 심질환이 있는 환자에서 자발성, 지속성 심실빈맥이 있는 경우에는 심실빈맥이 혈역학적으로 안정된 경우라도 ICD가 필요하며, ③ 원인을 확인하지 못한 실신 환자의 EPS에서 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥이나 심실세동이 유발되는 경우, ④ 심근경색 후 40일 이후에도 좌심실 박출률이 35% 미만인 환자로서 NYHA class II-III 이상인 경우, ⑤ 비허혈성 심근증으로 좌심실 박출률이 35% 이하이며 NYHA class II-III인 환자, ⑥ 최소 40일이 경과한 심근경색으로 좌심실 박출률 30% 미만이면서 NYHA class I인 경우, ⑦ 심근경색 후 좌심실 박출률 40% 미만이면서 비지속성의 심실빈맥을 보이고 EPS에서 심실세동이 유발되거나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우에는 class I 적응증으로 인정하고 있다.


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심부전 예방을 위한 심장재동기화 치료: MADIT-ICD 연구  2009 ;10(2)