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International Journal of Arrhythmia 2012;13(1): 32-36.
ECG & EP CASES
비후성 심근증 환자에서
삽입형 제세동기 시술 이후
반복적인 부적절한 전기충격 발생

성균관대학교 의과대학 내과학교실 온 영 근
Young Keun On, MD, PhD
Division of Cardiology, Department of Medicine Cardiac & Vascular Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea




서론

   삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)는 심장 돌연사(suddend cardiac death, SCD)에서 회복된 생존자에게 이차 SCD 예방 목적으로 그리고 심혈관계 고위험 환자에게 일차 예방 목적으로 시술하는 경우 사망률을 감소시키는 것으로 알려져 있다.1
   대다수 비후성 심근증 환자는 증상이 없고 최초의 임상상이 SCD인 경우가 있다. 이러한 비후성 심근증 환자의 SCD는 허혈, 유출로 폐쇄 또는 심방세동과 같은 인자에 의하여 유발되는 심실성 부정맥과 관련있는 것으로 알려져 있다. 고위험 비후성 심근증 환자의 연간 사망률은 6%까지 보고되고 있다. 비후성 심근증 환자에서 SCD의 중요 위험인자로는 SCD의 기왕력, 자발적으로 발생하는 지속성 또는 비지속성 심실빈맥, SCD의 가족력, 실신의 증상, 30 mm 이상의 좌심실벽 두께, 운동 시의 비정상적인 혈압 반응 등이 알려져 있다.2 비후성 심근증 환자의 경우 추적관찰 시에 적절한 ICD 전기충격은 연간 약 11%까지 관찰되는 것으로 보고되고 있다. 고위험 비후성 심근증 환자에서 SCD에 대한 일차 예방을 위한 ICD 시술 후 발생하는 적절한 ICD 전기충격은 연간 약 5%로 보고되고 있다. 현재까지 비후성 심근증 환자에서 SCD의 정확한 위험요소에 대한 연구는 부족한 실정이며, 적어도 2가지 위험요소가 있는 경우 SCD에 대한 예방적인 ICD 시술의 경우 한국에서 보험급여 인정 기준으로 제시되고 있다.
   비후성 심근증 환자로서 아래의 ①~⑤ 중 두 가지 이상에 해당되는 경우
   ① 실신의 증상
   ② 급사의 가족력
   ③ 좌심실 중격의 과도한 비후(>30 mm)
   ④ 24시간 활동 중 심전도에서 나타난 비지속성 심실빈맥
   ⑤ 운동부하 검사상 이상 혈압 증가 반응이 없는 경우(충분한 운동부하에도 혈압 상승이 <20 mmHg인 경우)

증례

   47세 남성이 실신을 주소로 내원하여 비후성 심근증으로 진단되었다(Figure 1, 2). 환자의 아버지와 형이 SCD한 가족력이 있었다. 환자는 SCD의 가족력과 실신의 2가지 위험요소에 해당되어 비후성 심근증의 SCD에 대한 일차 예방을 위한 ICD 시술을 받았다(Figure 3). ICD 시술 2개월 후에 환자는 두 차례의 반복적인 전기충격을 경험하여 응급실로 내원하였고, 환자는 ICD 전기충격에 의한 극심한 스트레스 및 불안감을 호소하였다. ICD 분석 결과 부정맥은 심실빈맥 또는 심실세동이 아니라 맥박수 207회/분의 빠른 심방세동 소견이었다. ICD에는 7차례의 부정맥 사건이 기록되었고, 이중 2차례에서 ICD 전기충격이 방출되었다(Figure 4A). 부정맥 발생 당시의 심전도 소견(Figure 4C)은 환자의 정상 동율동 당시의 심전도 소견(Figure 4B)과 유사한 모양을 보였고, Burst pacing에 의한 빈맥 중단을 시도하였지만 성공하지 못하여 20 J의 ICD 전기충격이 방출되고 빈맥이 중단되는 것이 기록되었다(Figure 4D). 환자는 부적절한 ICD 전기충격을 예방하기 위하여 VF zone을 기존의 200회/분에서 220회/분으로 조정하고 심방세동에 대한 약물 치료를 시작하였다.






고찰

   ICD는 SCD에서 회복된 생존자와 심혈관계 고위험 환자에게 시술하는 경우 사망률을 감소시키는 것으로 알려져 있으나 ICD를 시술받은 환자에서 ICD 전기충격이 발생하는 경우 환자는 매우 심한 정신적 스트레스를 받을 수 있다. 특히 ICD 전기충격이 부적절한 경우 통증과 더불어 매우 심한 스트레스를 유발하여 오히려 부정맥을 촉진시키는 것으로 알려져 있다. SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), MADIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) 연구의 하부 분석에서 ICD 전기충격은 사망률에 나쁜 영향을 미치며, 부적절한 ICD 전기충격도 사망률을 증가시키는 것으로 보고하였다.3, 4
   실제로 대규모 ICD 임상 연구 결과 부적절한 ICD 전기충격이 매우 흔한 것으로 보고되었다.5 1,544명의 ICD 환자에서 79%가 남성이었고, 평균 연령은 61±13세, 56%에서 일차 예방으로 ICD를 시술하였고, 64%은 허혈성 심질환이었다. 평균 41±18개월의 추적관찰 중 13%에서 1회 이상의 부적절한 ICD 전기충격을 경험하였고, 첫 번째 부적절한 ICD 전기충격까지의 경과기간은 평균 17±16개월이었다. 부적절한 ICD 전기충격의 누계는 1년에 7%, 3년에 13%, 5년에 18%까지 증가하였다. 부적절한 ICD 전기충격에 대한 독립적인 예측인자는 심방세동의 과거력(위험비 2.0, p <0.01)과 70세 미만의 연령(위험비 1.8, p <0.01)이었다. 단심강(single chamber) ICD는 dual-chamber ICD (24% vs, 8%, p=0.02)에 비하여 빈맥의 오진에 의한 부적절한 ICD 전기충격을 더 많이 경험하였고, 부적절한 ICD 전기충격이 발생한 경우 사망률이 60% 증가하였다(위험비 1.6, 95% 신뢰구간 1.1~2.3, p=0.01).
   이러한 부적절한 ICD 전기충격의 원인으로는 심실상성 빈맥, P 또는 T파의 oversensing, R파의 이중 감지, 전극유도 골절 또는 전자파 방해에 의한 요인을 들수 있다. 따라서 무증상 심방세동의 조기 진단 및 치료와 ICD 프로그램의 조정 등을 통하여 부적절한 ICD 전기충격을 줄이는 것이 필요하다.


References

  1. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA, 3rd, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO, Smith SC, Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ornato JP, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. Acc/aha/hrs 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (writing committee to revise the acc/aha/naspe 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices) developed in collaboration with the american association for thoracic surgery and society of thoracic surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;51:e1-62.
  2. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, Shah PM, Spencer WH, 3rd, Spirito P, Ten Cate FJ, Wigle ED. American college of cardiology/european society of cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the american college of cardiology foundation task force on clinical expert consensus documents and the european society of cardiology committee for practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1687-1713.
  3. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, Anderson J, Callans DJ, Raitt MH, Reddy RK, Marchlinski FE, Yee R, Guarnieri T, Talajic M, Wilber DJ, Fishbein DP, Packer DL, Mark DB, Lee KL, Bardy GH. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med. 2008;359:1009-1017.
  4. Daubert JP, Zareba W, Cannom DS, McNitt S, Rosero SZ, Wang P, Schuger C, Steinberg JS, Higgins SL, Wilber DJ, Klein H, Andrews ML, Hall WJ, Moss AJ. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in madit ii: Frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1357-1365.
  5. van Rees JB, Borleffs CJ, de Bie MK, Stijnen T, van Erven L, Bax JJ, Schalij MJ. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks: Incidence, predictors, and impact on mortality. J Am Coll Cardiol. 011;57:556-562.
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허혈성 심질환에서의 심실빈맥과 삽입형 제세동기 시술  2010 ;11(2)