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International Journal of Arrhythmia 2012;13(1): 41-44.
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서론
기술의 발전과 적응증의 확대 등으로 최근 수십년간 심박동기와 제세동기 등의 심혈관 이식형 전기 기구(cardiovascular
implantable electronic device, CIED)의 사용이 증가되어 왔으며, 더불어 그에 따른 합병증의 발생도 증가하였다.
특히, CIED의 감염은 드물게 나타나지만 경우에 따라 사망에 이르게 할 수도 있는 심각한 합병증 중의 하나이다. 감염은 발생기 주머니(generator pocket)와 전극유도(lead) 모두에서 발생이 가능하나,
전극유도 감염의 경우 전신 감염으로 생기기도 하며 그 자체가 균혈증의 원인이 되기도 한다.
전극유도에서 발생하는 심내막염은 매우 드문 합병증이며 치사율이 매우 높은 것으로 알려져있다. 본 증례는 이차 예방목적으로 제세동기 삽입술을 시행한 후 pocket 내 감염이 발생하여 치료받고 반대편에 재시술한 환자의 전극유도에서
발생한 아급성 심내막염으로 수술적 치료를 통하여 제세동기를 제거하였던 경우이다.
증례
49세 남성 환자이며 14개월 전 비후성 심근증에서 발생한 심실세동으로 제세동기를 삽입하였다. 당시 수면 중 심정지 상태로 발견되어 타병원에서 심폐소생술을 시행받은 후 심정지 상태로 본원으로 전원되었다. 치료 후 자발순환회복(return
of spontaneous circulation, ROSC)은 이루어졌으나 대뇌 피질 일부 부위의 저산소성 뇌손상이 발생하였다. 내원 당시부터 발열을 동반한 흡입성 폐렴이 있어 중환자실에서
인공호흡기 및 항생제 치료를 받은 후 회복되었고, 1주일 후 좌측 쇄골하정맥을 통하여 우심실에 tine형의 단일유도 제세동기 삽입술을 시행받고 일반 병실로 전실되었다. 시술 4일째부터 간헐적인 발열이 있었으나 시술 부위에는 이상소견이 보이지 않았으며,
cephalosporin 항생제 치료를 유지하던 중 발열이 지속되었고 혈액배양 검사상 그람양성구균이 확인되어 시술 6일째 vancomycin으로 변경하였다.
이후 혈액 배양 및 감수성 검사상 methicillin-resistant Staphylococcus aureus가 관찰되었다. 제세동기 시술 부위 피부에는 이상이 없었으나 발열이 지속되어 시술 부위를
절개하였다. 절개 부위에서 약 30 cc의 농(pus)이 배액되었으며, 발생기와 전극유도 모두를 제거한 후 감염 부위 조직에
대한 debridement와 함께 항생제 혼합 생리식염수를 이용한 irrigation을 시행하였다. 소독 및 vancomycin 투여 유지 후 감염의 징후가 보이지 않아 3주 후 우측 쇄골하정맥을
통하여 제세동기를 삽입하였다.
이후 1년간 별다른 이상 없이 물리 치료 및 타병원 한방 치료를 받으며 지내던 중 내원 1개월 전부터 시작된 발열 및
전신 쇠약감으로 본원에 내원하였다. 내원 당시 혈압 120/70 mmHg, 맥박수 126회/분, 호흡수 20회/분, 체온 39.6℃였고, 일반혈액 검사상 백혈구 수치는 23,100/mL
(neutrophil 90.5%)였다. 경흉부 및 경식도 심초음파 검사상 삼첨판 주위 제세동기 전극유도 주변에 최대 2.1×1.1 cm 크기의 vegetation과 함께 여러개의 작은 oscillating
mass들이 우측 심장 내에서 관찰되었다(Figure 1). 동반된
삼첨판 역류증은 경증이었으며 좌심실 구혈률은 정상이었다.
감염성 심내막염 의심 하에 vancomycin을 투여하였고, 다음날부터 발열은 소실되고 백혈구 수치는 정상화되었으며,
혈액배양 검사상 methicillin-sensitive Staphylococcus aureus가 관찰되어 항생제는 nafcillin+rifampicin으로
변경하였다. 이후 체온은 정상이었으며 환자의 상태도 안정적으로 유지되었으나, 내원 10일 후 시행한 추적관찰 경흉부
심초음파에서 vegetation의 크기 변화가 없어 내원 2주째
전극유도를 포함한 제세동기 전 시스템과 vegetation을 제거하였고, 삼첨판 치환술(Hancok II 31)을 시행하였다. 수술 당시 여러개의 vegetation이 상대정맥-우심방 경계 부위부터 하대정맥 부위, 삼첨판의 posterior leaflet,
papillary muscle 및 우심실 내 trabeculation에 있었고,
chordae가 두꺼워져 있었으며 전극유도에 붙어있는
vegetation에 유착(adhesion)된 소견이 관찰되었다.
Figure 2는 수술 후 제거된 전극유도와 vegetations의 사진이다. 수술 후 vancomycin 등의 항생제 치료를 하였고,
환자는 후유증 없이 회복되어 퇴원 후 경과 관찰 중이다.
고찰
심박동기와 제세동기 등 CIED의 삽입술은 임상에서 많이 이루어지고 있는데, 시술의들이 가장 두려워하는 합병증 중의 하나가 CIED 감염이며, 그 발생률은 0.1~19.9%이고 평균 4%로 알려져있다.1 감염의 위험 요인에는 ① 환자요인: 연령, 체질량지수, 당뇨병, 여성, 신부전, 만성적인 혈관 내 카테터 삽입, 전신 스테로이드, 시술 부위의 피부염,
② 시술 요인: pocket manipulation의 횟수, generator change, pocket-open time, 혈종, 예방적 항생제를 사용하지 않은 경우, 기기 삽입 전 24시간 내 발열 등이 있다.2 원인 균주로는 Staphylococcus epidermidis와
Staphylococcusauresu가 모든 CIED 감염의 70~90%를
차지한다. 시술 부위의 감염 징후나 증상이 진단에 중요하지만, 심초음파상 전극유도 또는 판막 부위의 vegetation이
확인되어 진단되기도 한다. 전극유도와 관련된 심내막염은
1% 미만에서 드물게 발생하나,3 시술과 관련되어 사망 등 심각한 후유증의 발생 가능성이 있더라도 기기 제거의 지연이
오히려 사망률 증가와 연관되어 있으므로 초기에 항생제 치료와 더불어 반드시 전극유도와 발생기를 포함한 모든 시스템을 제거하는 것이 필요하다.4 2009년 Heart Rhythm
Society 가이드라인에서는 전극유도나 device의 침범 여부가 명확하지 않더라도 판막성 심내막염, 오염이 아닌 그람양
성균혈증, pocket abscess, device erosion, 피부 유착, 또는 chronic draining sinus가 있는 경우 전극유도와
device 모두 완전히 제거할 것을 권고하고 있다(Class
I/Level of Evidence B).5 새로운 기기의 재삽입 시 제거된
부위의 반대편, 장골정맥(iliac vein), 동맥, 또는 심외막 등 원래 삽입하였던 부위를 피해야 한다. 전신 감염의 추가적인
징후가 없고 기기 제거 후 24시간 내에 시행한 혈액배양 검사가 최소 72시간 동안 음성이라면 새로운 기기의 재삽입을
시행할 수 있다. 판막이나 전극유도에 vegetation이 있었던 경우에는 원인 균주에 따른 차이가 있으나 일반적으로 제거
후 최소 14일 이후에 재삽입을 고려하여야 한다(Class
IIa/Level of Evidence C).5, 6 다만, 환자의 상태 및 새로운 기기의 필요성에 대한 면밀한 평가가 재삽입 여부를 결정함에
있어 무엇보다 중요하다고 할 수 있다.
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