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International Journal of Arrhythmia 2012;13(3): 4-6.
MAIN TOPIC REVIEWS
심장정맥의 해부학

서울대학교 의과대학 내과학교실 오 세 일
JSeil Oh, MD, PhD, FHRS
Department of Internal Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea




서론

   심장의 정맥계는 관상동맥질환에서 관정맥동(coronary sinus)을 차단하여 심근으로의 혈류를 증가시키는 방안을 찾는 연구등에서 언급되는 정도일 뿐 크게 주목을 받던 부분이 아니었다. 하지만 2000년대 들어 심장재동기화 치료가 보급되면서 시술자들은 필연적으로 좌심실 전극의 삽입을 위한 심장정맥의 해부학적 정보에 관심을 갖게 되었다. 또한 심장정맥은 전극도자절제술의 표적이 되기도 한다. 이에 여기에서는 심장정맥의 해부학적인 특징에 대하여 기술하고자 한다.

발생학

   관정맥동은 전신 정맥동(sinus venosus)의 좌각(left horn)에서 기원한다. 태생기 4주경에 정맥동은 좌각과 우각으로 나눠지며, 태생 초기에는 전신 정맥의 지류가 좌우대칭적이다. 하지만 발생 과정 중 우각은 우심방에 흡수되어 우심방 후벽의 구성 성분이 되며, 좌각은 점차 크기가 감소하여 관정맥동이라는 좌측 방실접합부의 구조물이 된다. 즉, 정맥동의 좌각은 좌총기본정맥(left common cardinal vein)의 퇴화와 더불어 관정맥동과 좌심방 경사정맥(oblique vein of the left atrium=vein of Marshall)을 형성하게 된다(Figure 1).1



해부학적 분류

   심장 정맥계는 다음과 같이 3가지로 분류된다.2 첫째는 관정맥동 및 그의 분지들이다. 둘째는 전심장정맥(anterior cardiac vein)이다. 이 혈관은 우심실의 전벽 및 측벽으로 부터 혈액을 받으며 직접 우심방으로 연결된다. 셋째는 Thebesian 정맥이다. 심근벽의 중앙 및 심내막쪽을 담당하며 직접 심장의 내강으로 연결된다.

1. 관정맥동

   대심장정맥(great cardiac vein)과 우심방 사이 부분에 해당한다. 심실의 수축기에 심실정맥으로부터 혈액을 받아 심방의 수축기에 우심방으로 내보낸다. 길이는 2~5cm로 다양하며 직경도 다양하다.3 근위부의 시작은 우심방 쪽의 입구이며, 관정맥동 입구는 심방중격 후부의 Eustachian 융의 앞쪽 삼첨판막륜의 뒤쪽에 위치한다. 입구에는 초생달 모양의 Thebesian 판막이 존재한다. 관정맥동의 원위부는 좌심방 경사정맥(Marshall 정맥)이 분지해나가는 부위에 위치한 Vieussen 판막까지이다. 주요분지는 대심장정맥(또는전심실간정맥[anterior interventricular vein]), 중심장정맥(middle cardiac vein), 좌심방경사 정맥 등이다(Figure 2). 분지의 변이도 다양하지만, 대심장정맥과 중심장정맥은 변이가 가장 적어 대부분의 심장에 존재한다. 측면과 후면의 분지는 50% 미만의 인간 심장에서 관찰되지만, 전심실간정맥은 90% 이상에서 관찰된다.4





2. 대심장정맥

   관정맥동과 전심실간정맥 사이의 부분으로 좌외측 방실접합부에 위치한다. 전심실간정맥은 좌전하행 관상동맥과 평행하게 심실간구에 위치하다가 심기저부에서부터 좌측으로 주행하면서 대심장정맥이 된다. 대심장정맥과 전심실간정맥은 심실중격 전면, 양 심실의 전면, 좌심방의 일부, 심첨부로부터 혈액을 끌어온다. 분지에는 외측 심장정맥(lateral cardiac vein) 등이 있다.

3. 중심장정맥

   관정맥동의 근위부 분지 중 가장 큰 정맥이며, 후심실간정맥으로 부르기도 한다. 관정맥동 입구에 매우 근접해서 존재한다. 심실의 횡격막쪽 벽을 담당하며, 심첨부에서 전심실간정맥과 만난다. 이 정맥에 조율용 전극을 위치시키면 대부분 횡경막을 직접 자극하기 쉬우므로, 외측으로 위치한 분지를 선택해서 이식해야 한다.

4. 외측심장정맥

   좌심실의 외측벽을 담당한다. 위치에 따라 후외측정맥(posterolateral vein), 직외측정맥(straight lateralvein), 전외측정맥(anterolateral vein) 등으로 부른다. 좌심실의 변연을 따라 지나는 경우 좌변연 정맥(left marginal vein)이라고도 부른다. 종종 후외측정맥은 Marshall 정맥과 마주보고 위치한다(Figure 2). 횡경막 신경은 외측정맥, 후외측정맥의 전방분지, 전외측정맥의 후방분지 등을 통과하게 된다.

5. 좌심방경사정맥(Marshall 정맥)

   좌상대정맥의 잔유물이다. 관정맥동과 만나는 부위에 Vieussens 판막이존재한다. 직경은 매우 다양하며, 길이가 짧고 상부가 섬유화 되어있는 경우가 자주 있다. 좌심방이의 후면과 좌하 폐정맥의 전면 사이로 지나간다. 이 정맥 자체의 임상적 중요성은 Marshall 정맥/인대가 좌심방의 부정맥, 특히 심방세동의 기질로 여겨진다는 점이다. 이 정맥으로 연장된 심근섬유(Marshall bundles), 정맥 내에 잔재된 유사절 조직(node-like tissue)의 존재, 또는 풍부한 자율신경의 지배와 관련이 있는 것으로 보인다.5 이 정맥의 심내막쪽 구조물이 능선(ridge)을 이루며 심방세동의 전극도자절제술에서 중요한 표적이 된다.

결론

   심장전기생리학 전공자들에게는 전극도자절제술 및 좌심실의 전극선 이식 등을 위하여 심장정맥의 정확한 해부학적 이해가 필수적이다. 여기에서 리뷰한 발생학 및 해부학적 정보가 이해를 증진시키는 데에 도움이 되기를 바라며, 한국인의 해부학적 특성 등도 향후 연구에서 규명되기를 기대한다.


References

  1. Habib A, Lachman N, Christensen KN, Asirvatham SJ. The anatomy of the coronary sinus venous system for the cardiac electrophysiologist. Europace. 2009;11 Suppl 5:v15-21.
  2. Singh JP, Houser S, Heist EK, Ruskin JN. The coronary venous anatomy: a segmental approach to aid cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;46:68-74.
  3. Loukas M, Bilinsky S, Bilinsky E, el-Sedfy A, Anderson RH. Cardiac veins: a review of the literature. Clin Anat. 2009;22:129- 145.
  4. Gerber TC, Sheedy PF, Bell MR, Hayes DL, Rumberger JA, Behrenbeck T, Holmes DR, Jr., Schwartz RS. Evaluation of the coronary venous system using electron beam computed tomography. Int J Cardiovasc Imaging. 2001;17:65-75.
  5. Hwang C, Chen PS. Ligament of Marshall: why it is important for atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm. 2009;6:S35-40.
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