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International Journal of Arrhythmia 2012;13(4): 22-24.
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배경
심방세동과 만성 신질환(chronic kidney disease)은 각각 뇌졸중과 전신색전증의 위험을 증가시키는 것으로 알려져
있다. 하지만 두 질환을 동시에 갖고 있는 환자를 대상으로
이들의 발생 위험과 항혈전 치료 효과에 대해 제대로 된 연구가 이루어진 적는 없었다.
방법
이 연구는 1997년부터 2008년까지 비판막성 심방세동 환자를 대상으로 말기 만성 신질환(end-stage chronic
kidney disease)과 비말기 만성 신질환(non-end-stage
chronic kidney disease)을 가진 군으로 나누어 뇌졸중,
전신색전증, 출혈(bleeding)의 위험을 time-dependent Cox regression analyses 방법으로 조사하였다. 또한 만성 신질환 환자에서 각각 warfarin, aspirin 혹은 병용처방
했을 때의 치료 효과를 신질환이 없는 환자와 비교하였다.
총 132,372명의 환자가 연구에 포함되었으며, 그 중
3,587명(2.7%)이 비말기 만성 신질환이었고 901명(0.7%)이 말기 만성 신질환 환자였다.
결과
신질환이 없는 환자에 비하여 비말기 만성 신질환 환자(hazard ratio, 1.49; 95% confidence interval [CI],
1.38 to 1.59; p＜ 0.001)와 말기 만성 신질환 환자(hazard
ratio, 1.83; 95% CI, 1.57 to 2.14; p＜0.001)는 뇌졸중과
전신색전증의 발생 위험이 높았다. 이들의 발생 위험은 비말기와 말기 만성 신질환 환자 모두에서 warfarin 투여 후 현저히 감소했다. 하지만 aspirin은 효과가 없었다.
출혈의 위험은 비말기와 말기 만성 신질환 환자 모두에서 증가했고,
warfarin과 aspirin의 단독투여 혹은 병용투여했을 때 모두 좀 더 증가하였다(Table 1).
결론적으로 심방세동 환자에서 만성 신질환이 동반된 경우 뇌졸중, 전신색전증, 출혈의 위험은 증가하였다. Warfarin 치료가 만성 신질환 환자에서 뇌졸중과 전신색전증의 발생
위험을 감소시키는 반면에 warfarin과 aspirin 치료 모두
출혈의 위험은 증가시킨다(Table 2).
이 연구는 비교적 많은 환자를 대상으로 심방세동과 만성 신질환을 동시에 가졌을 때의 뇌졸중, 전신색전증, 출혈의
위험을 체계적으로 조사하였다. 이전의 연구들을 보면 심방세동 환자에서 항응고제의 효과를 조사한 대부분의 연구는
신질환이 있는 경우 연구 대상에서 제외하였다. Warfarin
뿐 아니라 새로 개발된 항응고제인 dabigatran의 경우에도
creatinine 여과율이 분당 30 mL 이하인 경우는 연구 대상에서 제외되었다.
또한 이 연구에서 추가적으로 밝혀진 사실은 비말기 만성 신질환의 경우 뇌졸중과 전신색전증의 발생은 신질환의 심한 정도에 따라 영향을 받지 않았으나, 출혈의 빈도는 이뇨제의
투여 용량에 따라 발생 위험이 달랐다. 또한 심근경색증과 전체 사망률은 만성 신질환이 있는 경우 발생 위험도가 없는 경우보다 더 높았다.
결론
만성 신질환을 가진 환자의 심방세동에 대한 항응고 치료
시 혈전증과 출혈의 발생 모두를 염두에 두고 세심한 관찰을
해야 한다. 향후에는 두 질환을 동시에 가진 환자의
warfarin 치료 시 항혈전에 효과적이면서도 출혈의 위험이
낮은 INR 범위가 새로 정립되어야 할 것으로 보이며, 안전하고 효과적인 새로운 항응고제의 탄생도 기대해 본다.
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