| Home | E-Submission | Sitemap | Contact us |  
top_img
International Journal of Arrhythmia 2013;14(2): 4-9.
MAIN TOPIC REVIEWS
Amiodarone

한림대학교 의과대학 내과학교실 한 상 진
Sang-Jin Han, MD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea




서론

   Amiodarone은 강력한 항부정맥제로 대부분의 빈맥성 부정맥에 일차 혹은 이차 약제로 사용된다. 하지만 약물 사용으로 인해 치명적인 합병증을 포함한 여러 합병증이 동반될 수 있어서 유효한 효과를 나타내는 최소량의 사용이 필요하며, 주기적인 검사가 필요하다. 이 장에서는 약리학적 작용, 적응증, 부작용과 약물 감시에 대해 다루고자 한다.

약리학

   Amiodarone은 benzofuran 유도체로 thyroxine (T4)과 구조적으로 비슷하며, 분자량의 37%가 요오드이다(Figure 1). Amiodarone 200 mg 안에 75 mg의 유기 요오드가 포함된다. 이 중에서 8~17%가 자유 요오드로 분리되며, 이 양은 1일 권장 요오드 섭취량의 100배 이상이 되어 약물 중단 후 9개월이 지나도 요오드의 저장량은 늘어나 있 게 된다. 장기간의 약물 사용 시 14~18%에서 갑상선 기능 이상이 나타나게 된다.
   Amiodaone은 지용성이 높은 약물로 분포 용적이 평균 66 L/kg에 달하며, 혈장 농도에 도달하기까지 많은 시간이 소요된다.1 지방조직, 근육, 간, 폐와 갑상선에 농축된다.
   단기간의 정주나 경구 투약 이후 amiodarone의 반감기가 짧은 것처럼 보이지만 조직으로 흡수되어 그렇게 보이는 것이며, 장기간의 투약 이후에는 반감기가 60~142일에 이르게 된다. 따라서 약물 유도 기간이 길어야 하며, 처음 사용 시 부정맥의 재발이 장기간의 효과를 예측하지 못한다.2
   Amiodarone은 강력한 CYP3A4 억제제로 타 약제와 간섭이 많다(Table 1).3



전기생리학적 특징

   Amiodarone은 Vaughan-Williams 분류 3급(포타슘 통로 억제제)에 속하나, 1급(소디움통로 억제제), 2급(베타차단제), 4급(칼슘차단제)의 특성도 모두 갖고 있다. 이 특성은 경구와 정주 사용이 약간 다르게 나타난다(Table 2).3



   경구 amiodarone은 rapid delayed rectifier potassium current를 억제하여 활동전위기간과 심방과 심실조직에서 불응기를 연장시킨다. 다른 3급 항부정맥제와 마찬가지로 QT 간격이 길어지나 proarrhythmia 효과는 미미하다.
   정주 amiodarone은 경구에 비해 심방과 심실근육의 활동전위기간과 불응기가 덜 늘어나게 하여 QRS 폭과 QT 간격이 연장되지 않거나 약간 늘어나게 된다. 동율동 간격에 영향이 덜하고, 혈관 확장작용에 의해 교감신경 자극이 발생하여 심박수에 미치는 영향은 거의 없다. 항교감작용은 더 강력하고 빠르다.

상심실성 빈맥

   Amiodarone은 심방세동 외에 다른 상심실성 빈맥에도 사용될 수 있으나 심각한 부작용이 있으며, 효과적인 다른 약제가 있기 때문에 심방세동에서 동율동 유지 목적으로 주로 사용된다.
   Amiodarone은 심방세동 환자에서 일차 약제로 사용되지 않으나 관상동맥질환, 좌심실비대, 좌심실기능부전이나 울혈성심부전이 동반되는 경우 안전하게 사용될 수 있으며, 외래에서 1일 600~800 mg, 입원한 경우 1일 1,200~1,800 mg의 유도용량으로 10,000 mg (10 gm)까지 사용하고 이후 1일 200 mg의 유지용량으로 사용한다. 400 mg 이상은 부작용의 위험이 높아져 권고되지 않는다.5 심장수술 뒤 amiodarone의 사용은 심방세동의 발생을 낮춰주기 때문에 예방 목적으로 사용되기도 한다.
   Amiodarone 정주는 첫 번째 혈역학적으로 불안정하고 위중한 심방세동 환자에서 동성맥으로 전환하거나 유지하기 위해, 두 번째 위중한 심방세동 환자에서 빠른 심박수가 혈역학적으로 불안정하게 만드는 경우에 심박수 조절을 위해, 세 번째 심장수술 후 심방세동의 예방을 위해 사용된다. 용법은 10분간에 걸쳐 150 mg을 부하용량으로 투여하며, 첫 6시간 동안 1 mg/kg, 이후로는 0.5 mg/kg을 투여한다. 사용 도중 저혈압이 발생하면 주사 속도를 줄이고, 부정맥이 재발하는 경우 다시 부하용량을 사용한다. Amiodarone을 5% 포도당액에 2 mg/mL 이하 농도로 희석하여 말초정맥에 주입 시 정맥염의 발생을 최소화해야 한다. 또한 고농도의 amiodarone 혼합액은 중심정맥을 통하여 주입해야 한다.

심실성 빈맥

   Amiodarone은 심실조기수축(ventricular premature beat, VPB)을 줄이고, 비지속성 심실빈맥(nonsustained ventricular tachycardia, NSVT)의 빈도를 줄인다. 심근경색 발생 후 VPB나 VT가 있었던 환자를 대상으로 한 CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial) 연구에서 부정맥성 사망이나 소생된 심실부정맥이 위약군은 6.6%, amiodarone군은 3.3%로 상대위험도 감소가 48.5%였다.6 심부전이 있으며 좌심실 구혈률이 40% 이하이고 VPB가 자주 보이는 환자를 대상으로 한 CHF-STAT (Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy) 연구에서 사망률을 줄여주지는 못하였지만, Holter monitoring에서 VPB가 위약군은 76%, amiodarone군은 33%로 감소되었다.7
   Amiodarone은 좌심실 기능부전 환자에서 사용하였을 때 사망률을 증가시키지 않는 항부정맥제이기 때문에 구조적 심장질환이 있는 환자의 심실부정맥 치료에 많이 사용된다.
   심실성 부정맥은 구조적 심장질환이 있는 경우 급성심장사(sudden cardiac death, SCD)에 이를 수 있기 때문에 부정맥의 억제가 중요할 수 있다. 심근경색 발생 후나 심부전 환자에서 시행한 메타분석을 보면 amiodarone군에서 모든 사망의 상대위험도 감소가 13~15% 정도를 보였다.2 삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 치료가 amiodarone보다 우월하나 ICD 치료를 시행하지 못하거나 거부한 환자에게 amiodarone은 좋은 치료제가 될 수 있다.
   Amiodarone은 ICD 전기 충격의 횟수를 줄여줄 수 있으며, OPTIC (Optimal Pharmacological Therapy in Implantable Cardioverter Defibrillator Patients) 연구에서 amiodarone과 베타차단제의 병용요법군이 sotalol군(위험비 0.43, 95% CI 0.22-0.85), 베타차단제군(위험비 0.27, 95% CI 0.14-0.52)에 비해 현저하게 ICD 전기충격 위험도를 줄였다.8 하지만 amiodarone을 사용하면 제세동 역치가 증가하기 때문에 이를 고려하여야 한다.

정주에서 경구로의 전환

   경구 amiodarone의 생체이용률은 주사제에 비해 30~70% 정도이고 음식물에 의해 영향을 받을 수 있다.
   2주 이상 주사제를 사용한 경우 amiodarone 경구 용량은 200~400 mg/day로 바꾸면 되고, 1~2주 정도 사용한 경우에는 경구 용량을 400~800 mg/day로 시작하며, 총 투여량이 10,000 mg에 도달하면 200~400 mg/day로 줄인다. 주사제를 1주 미만 사용한 경우에는 400~1,200 mg/day를 두 번에 나누어 시작하고, 마찬가지로 10,000 mg에 도달하면 200~400 mg/day로 줄인다.

부작용

   Amiodarone의 부작용은 치명적인 것부터 경도에 이르기까지 다양하며, 저용량(200~300 mg/day)에서는 비교적 안전하게 사용할 수 있다(Table 3)3. 부작용은 장기간 경구 투여를 받은 환자에서 amiodarone이 조직에 누적되어 발생하고, 단기간 정주 환자에서는 발생하지 않는다.
   Amiodarone 사용 시 첫 1년간 높게는 15%에서 부작용이 나타나고, 장기간 사용 시 50%까지 나타나며, 부작용에 의한 amiodarone의 사용 중단율은 20% 정도이다.



1. 호흡기 독성

   호흡기 독성은 amiodarone의 누적 사용량과 연관이 있으며, 많은 경우에 수개월이나 수년 후에 나타나게 된다. 하루 400 mg 이상 사용 시 5~15%에서 호흡기 독성이 보고되었으며,9 저용량에서는 적게 나타난다.10 만성 간질성 폐렴이 가장 흔하며, 기질화 폐렴(organizing pneumonia), 급성 호흡부전 증후군(acute respiratory distress syndrome), 고립성 폐결절(solitary pulmonary mass) 등을 보일 수 있다. 증상으로 마른기침과 호흡곤란이 50~75%에서 보인다. 늑막통(pleuritic pain), 체중감소, 발열 등의 증상도 보인다.
   폐독성이 있는 환자에서 DLCO (diffusing capacity of lung for carbon monoxide)가 종종 감소하지만, 이 수치가 유용한 예후인자로 작용하지는 않는다. 폐독성의 진단은 다른 병인에 의한 것을 배제하면서 이루어진다.
   Amiodarone 부작용에 의한 것으로 판단되면 amiodarone을 중단하고 steroid를 사용할 수 있다.

2. 갑상선 기능 이상

   갑상선 기능 이상(갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증)은 흔한 합병증이고, 초기 연구에 의하면 고용량 사용 시 20%까지 보이나, 저용량 사용 시에는 3~4% 정도 나타난다.10 Warfarin 은 amiodarone과 같이 사용되는 경우가 많은데, 갑상선기능 항진증이 있는 경우 warfarin의 작용이 강화되고, 저하증이 있는 경우 작용이 저하되기 때문에 주의해야 한다.11

3. 심장 독성

   약 5% 정도에서 동성서맥이나 방실결절 차단이 보이며, 1% 미만에서 비틀림성 심실빈맥(torsades de pointes)이 나타날 수 있다.

4. 간독성

   Amiodarone 사용 후 일시적인 간수치(serum aminotransferase concentration) 상승이 약 25%에서 보이나 대부분 증상이 없으며, 경과 관찰만 해도 되지만 2배 이상 상승한 경우 약물 중단을 고려하여야 한다.12 간염이나 간경화는 3% 미만에서 보일 수 있다.13 이런 점 때문에 6개월에 한 번씩 간기능검사를 시행하여 감시해야 한다.

5. 안독성(ocular toxicity)

   각막 미세침착(corneal microdeposits)은 장기간의 amiodarone 사용 환자에서 흔히 관찰되지만, 시력 저하는 일으키지 않기 때문에 경과만 관찰한다. 하지만 10년 이상 사용한 환자에서는 많은 경우 1~2%에서 시신경병증(optic neuropathy)을 일으키며 실명까지 발생할 수 있다.14

6. 기타

   광과민성(photosensitivity)이 있는 경우에는 햇볕을 피해야 하며, 자외선차단제를 바른다. 피부가 약간 퍼렇고 잿빛으로 변할 수 있는데(blue man syndrome), 특히 얼굴에 잘 나타난다. 약물을 중단하면 회복된다.
   소화기능장애가 30%까지 보고되며, 유도용량 사용 시 잘 나타난다. 손떨림(tremor), 운동실조(ataxia), 말초신경병증(peripheral neuropathy) 등도 보인다.

7. 추적관찰과 감시12

   Amiodarone은 반감기가 길기 때문에 몇몇 합병증은 치명적일 수 있고, 조기 발견이 중요하다. 따라서 주의 깊은 감시(monitoring)가 필요하다(Table 4).




결론

   Amiodarone은 거의 대부분의 부정맥에서 치료 목적으로 사용될 수 있으며, 구조적 심장질환이 있어도 비교적 안전하고 효과적인 약제이다. 하지만 약리학적 특성이 독특하여 효과가 늦게 나타나고 합병증도 다양하게 나타난다. Amiodarone은 적절한 추적관찰과 감시를 시행한다면 효과적인 항부정맥제가 될 것이다.


References

  1. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli GV, Olshansky B, Singh B, Collard HR, Murphy E. A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm. 2007;4(9):1250-1259.
  2. Connoly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safty. Circulation 1999;100(19):2025-2034.
  3. Siddoway LA. Amiodarone: Guidelines for use and monitoring. Am Fam Physician. 2003;68(11):2189-2197.
  4. Desai AD, Chun S, Sung RJ. The role of intravenous amiodarone in the management of cardiac arrhythmias. Ann Intern Med. 1997;127(4):294-303.
  5. European Heart Rhythm Association Heart Rhythm Society, Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Am Coll Cardiol. 2006;48(4):854-906.
  6. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet. 1997;349(9053):675-682.
  7. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335(26):1933-1940.
  8. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES, Thorpe K, Champagne J, Talajic M, Coutu B, Gronefeld GC, Hohnloser SH; Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA. 2006;295(2):165-171.
  9. Greene HL, Graham EL, Werner JA, Sears GK, Gross BW, Gorham JP, Kudenchuk PJ, Trobaugh GB. Toxic and therapeutic effects of amiodarone in the treatment of cardiac arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 1983;2(6):1114-1128.
  10. Vorperian VR, Havighurst TC, Miller S, January CT. Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 1997;30(3):791-798.
  11. Kurnik D, Loebstein R, Farfel Z, Ezra D, Halkin H, Olchovsky D. Complex drug-drug-disease interactions between amiodarone, warfarin, and the thyroid gland. Medicine (Baltimore). 2004;83(2):107-113
  12. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B. Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone. Practice Guidelines Subcommittee, North American Society of Pacing and Electrophysiology. Arch Intern Med. 2000;160(12):1741-1748.
  13. Lewis JH, Ranard RC, Caruso A, Jackson LK, Mullick F, Ishak KG, Seeff LB, Zimmerman HJ. Amiodarone hepatotoxicity: prevalence and clinicopathologic correlations among 104 patients. Hepatology. 989;9(5):679-685.
  14. Mantyjarvi M, Tuppurainen K, Ikaheimo K. Ocular side effects of amiodarone. Surv Ophthalmol. 1998;42(4):360-366.
TOOLS
PDF Links  PDF Links
Full text via DOI  Full text via DOI
Download Citation  Download Citation
  E-Mail
Share:      
METRICS
3,061
View
174
Download