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International Journal of Arrhythmia 2013;14(2): 10-13.
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서론
Flecainide는 Na+ 채널차단제로서 심장 전반에 걸쳐 전도속도를 느리게 하고, 방실우회로의 정방향 및 역방향전도 모두의 불응기를 증가시킨다.
심전도 상 QRS widening과 PR 간격을 증가시키지만, 심실재분극은 연장시키지 않기
때문에 JT 간격에 대한 영향은 유의하지 않다.1,2 발작성 심방세동 조절을 위해 사용되는 경우가 대부분이다.
약물동태학(pharmacokinetics)
Flecainide의 생체이용률은 90~95%로 경구 투여에 의해 매우 잘 흡수되며, 특히 간 초회통과 효과(hepatic first firstpass
metabolism)가 유의하게 크지 않기 때문에 투여 용량과 혈중 농도 사이에 좋은 상관관계를 보인다. 혈중 반감기는
12~27시간이며, 간 효소인 CYP2D6에 의해 생체변환되고,
비활성화된 대사물은 85%가 신장을 통해 배설된다.1,2
항부정맥 효과(antiarrhythmic effects)
Flecainide는 Na+ 통로차단효과로 인해 IC계 항부정맥제로 분류된다. Half maximal 억제농도(IC50: 1~2 μM)에서는
급속내향 Na+ 전류(fast inward INa)와 delayed rectifier K+ current를 차단하지만,3-5 고농도(19 μM)에 도달하면, late Na+ current와 기타 K+ 통로들까지
억제시킨다.5 Flecainide는 개방상태(open-state) Na+ 통로에 높은
친화성을 가지고 있으며, 이완기 Na+ 통로의 회복 시간계수를 현저히 늦춘다.1,2,4,6-8
Flecainide는 Na+ 통로차단의 공통적인 효과로 심실 및
심방근섬유의 활동전위기간(action potential duration, APD)을 연장시키지만, Purkinje fiber의 APD는 단축시킨다.1,6 사람 심방에서 flecainide는 활동전위에 notch와
긴 plateau를 보이는 세포들에서만 활동전위기간과 불응기를
연장시키지만,9 flecainide 자체가 이완기 시 Na+ 통로에서
매우 서서히 분리되는 약물역동학을 보이기 때문에 재분극
후 불응기(post-repolarization refractoriness)를 연장함으로써 정상 심박수에서도 모든 심장세포의 흥분도와 전도속도를 감소시킨다.
임상적인 관점에서 이러한 효과는 심방 수준에서 가장 중요한 것으로 생각되고, 심실 수준에서 중요한
점은 인공심박조율의 역치 증가이다. Flecainide는 카테콜아민성 다형심실빈맥 환자에서 세포내 근형질세망
ryanodine 수용체에서의 이완기 Ca2+ 유리를 유의하게 감소시킴으로써 이로 인해 발생하는 triggered arrhythmia를 억제한다는 보고들이 있다.10
전기생리학적 속성(electrophysiologic properties)
Flecainide는 사람 심장의 거의 모든 부위에서 전도시간을 연장시킴으로 PA, AH 및 HV 간격을 모두 증가시킨다.1,2
방실결절 이중전도로를 갖는 환자에서 방실급속역행전도로의 불응기를 선택적으로 연장시키고, 방실우회로에서는 전향 및 역행전도로 모두의 불응기를 연장시킨다.11-14
Flecainide는 QT 간격을 약 4~11% 증가시키는데, 이는 주로 QRS파가 넓어지는 것에 의한 것이며, JT 간격이나 QTc
자체는 크게 영향을 받지 않는다.1,2,11,15-21 Flecainide는 동기능부전증 환자에서 교정 동방결절 회복시간(cSNRT)과 동방
전도시간(SA conduction time)은 증가시키지만, 동박동수에는 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있다.1,2,22
항부정맥제에의한 부정맥유발 효과(proarrhythmic effects)
Flecainide뿐 아니라 전체 class IC 항부정맥제의 대표적인 상심실성 proarrhythmia로서 IC flutter가 있다.23 약제에 의해 심방세동이 조절되는 과정에서 심방 박동수가 보다 느린 조동으로 이행되는 경우가 있는데,
class IC 항부정맥제에 동반되는 특징적인 상황이기 때문에 이 심방조동을
‘IC flutter’라 부른다. Class IC 항부정맥제들은 방실전도 지연 효과가 없거나 매우 약하기 때문에 IC flutter가 1:1 전도되는 상황이 발생할 수 있는데, 이 때는 분당 200회 이상의 매우 빠른 심박수로 인해 혈역학적으로 불안정하게
되며, 빠른 방실전도에 의한 이상전도(aberrancy)뿐만 아니라
class IC 약제의 심실내 전도지연 효과로 인해 매우 넓고 기괴한 모양의 QRS파를 보임으로 심전도상 심실빈맥과 구분이 매우 어려운 경우가 많다.24 이런 위험을 피하기 위해
class IC 항부정맥제를 사용하여 심방세동을 조절할 경우 동성서맥이 문제되지 않는다면 방실전도를 지연시키는 약제를
병용하여 IC flutter의 1:1 방실전도를 예방하고자 하는 것이 중요하며, 하대정맥-삼첨판륜간 협부에 고주파 전극도자절제를 시행할 경우 매우 효과적이다.
Class IC 심실 proarrhythmia의 대표적인 것은 sine파형의 매우 넓은 QRS 단형심실빈맥(sinusoidal monomorphic
wide QRS VT)이지만, 그 외에도 다형심실빈맥
이나 심실세동이 유발되는 경우도 있다. Class IC 항부정맥제의 proarrhythmic 효과는 CAST 연구로 알려지게 되었으며, 위험인자로는 심실기능부전,
심근허혈 및 심실 내 scar조직, 전해질 불균형, 높은 혈중 약물 농도 등이다. 따라서 IC계 항부정맥제는 구조적인 심질환이 있는 경우 사용을 피해야 하며, 심질환이 없는 환자에 있어서도 주기적인 심전도 검사를
통해 QRS파의 확장 유무를 주의 깊게 살펴야 한다. 기저 심전도에 비해 25% 이상 확장된 경우는 proarrhythmia의 징후로 약제를 중단하거나 감량해야 한다.25-28
구조적인 심질환이 없는 경우 심방세동 율동조절을 위한 ESC 권고안28 및 치료 실제(class/level of evidence)
1. 최근 발생된 심방세동의 약물에 의한 동율동 전환(I/A):
flecainide 2 mg/kg IV over 10 min 또는 200~300 mg p.o.
2. 전기적 동율동 전환의 성공률을 높이고 재발방지 목적을 위한 전처치(IIa/B): flecainide 2 mg/kg IV over 10 min
3. 지속적인 동율동 유지(I/A): flecainide 100~200 mg b.i.d.
4. 병원 밖에서의 심방세동 동율동 전환(pill-in-the-pocket):flecainide 200~300 mg p.o.
본 권고안에 의한 용량은 한국인에서는 현실적이지 않을 수 있다. 일반적인 경구 투여 시작은 50 mg씩 1일 2회이며, 약 3일 뒤 QRS파의 확장(＞25% 이상)이 발생하는지 심전도를 통해 확인해야 한다. 치료에 반응할 때까지
3~4일 간격으로 하루 25~50 mg 정도씩 증량하고, 보편적으로 사용되는 용량은 75 mg씩 1일 2회 경구 투여하도록 처방한다.
외국 지침들에 의하면 1일 최고 권장 용량이 300 mg이지만,22 한국인에서 1일 최고 200 mg을 초과하여 사용하는 경우는
극히 드물다. 과도한 약제 증량으로 인한 proarrhythmia보다는 다른 약제로 변경하거나 고주파 전극도자절제술을 고려하는 것이 바람직하다.
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