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International Journal of Arrhythmia 2013;14(4): 14-19.
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MAIN TOPIC REVIEWS
부정맥유발성 우심실심근증/이형성증

경북대학교 의과대학 내과학교실 조 용 근
Yong-Keun Cho, MD
Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hopsital, Daegu, Korea




서론

   부정맥유발성 우심실심근증/이형성증(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia, ARVC/D)은 1980년대 초반에 처음 보고된 비교적 새로운 개념의 심근증으로 우심실의 지방섬유화와 심실빈맥, 돌연사, 우심실의 기능 및 구조 이상을 특징으로 한다.1-6 초기에는 발달 이상을 원인으로 생각하여 이형성증이라는 용어를 사용하였으나 이후 심근증의 일종으로 분류되었고, 개나 고양이 등 동물에서도 보고되었다. 국내 연구는 극히 제한적이었지만, 환자가 드물기 때문이라기보다 적절히 진단되지 않아서인 것으로 생각된다.3,4 증상이 없거나 애매한 경우 또는 단순한 부정맥으로 치료받는 경우도 흔해 진단이 쉽지 않을 것으로 생각된다. 최근 약 50%에서 유전자 변이가 증명되어 유전자 검사가 중요한 진단 도구로 새로이 부상하고 있다.7,8

임상 양상 및 병인

   약 5,000명당 1명의 빈도로 여성에 비해 남성에서 2~3배 더 많이 발생하는데, 이는 남성이 여성보다 운동을 더 많이 하기 때문이라는 의견도 있다. 흔히 10대에서 40대 사이에 심계항진, 실신 혹은 돌연사의 증상을 보인다. 심장이 정상처럼 보이는 초기에는 주로 심실세동에 의한 돌연사 외에는 다른 증상이 없어 진단이 쉽지 않다. 중기에는 심계항진이나 실신, 심실성 부정맥 등의 증상이 발생하고, 말기에는 확장성 심근증과 유사하게 수축 기능의 부전과 심실 확장 등이 동반된다.5 ARVC/D 환자에서 발생하는 실신은 대부분 심실세동이나 심실빈맥 같은 심각한 부정맥에 의해 발생하기 때문에 미주신경성 실신 등에 의한 실신이 아니라고 생각이 되면 고위험군으로 생각하고 치료 방침을 결정해야 하겠다.5 한때 지방형과 지방섬유화형 두 가지 종류가 있다고도 생각 되었으나, 새로운 진단 기준에 따르면 지방 침윤만 있 는 지방형은 ARVC/D로 인정되지 않는다.9 이러한 병변은 주로 우심실에 발생하나, 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 등이 진단에 널리 보급되면서 좌심실 병변도 흔히 발견되고 있다.
   대부분 상염색체 우성의 형태로 유전되나 곱슬머리와 피부병변이 동반되는 Naxos disease에서는 상염색체 열성으로 유전된다. Naxos disease 환자의 유전자 검사에서 처음으로 세포 간 결합에 관여하는 desmosome protein에 이상이 발견된 후 최근 보고에 따르면 약 50% 이상의 환자에서 desmosome gene 이상이 발견된다고 한다.7,8 한편 일반인에서도 desmosomal gene 변이가 드물지 않고, 이러한 유전자 이상이 있어도 질병으로 발현하지 않는 경우도 있어 유전자 이상이 곧 진단이라고는 할 수 없다. Desmosome gene 변이 및 desmosomal protein의 장애로 인하여 세포 간의 결합이 잘 되지 않게 되고, 이에 따라 운동 등에 따른 기계적 스트레스 상태에서 세포 간의 연결이 풀리면서 이에 따른 염증, 세포괴사 등으로 섬유화 혹은 지방섬유화가 진행한다는 ‘desmosomal dysfunction’ 개념이 ARVC/D의 병인으로 점차 인정받고 있다. 심근의 지방섬유화는 능동적이라기보다 심근세포 괴사로 인한 비특이적 반응으로 생각해야 한다. 또한 우심실이 좌심실에 비해 얇고 초승달 모양이라 단위 심근당 좌심실에 비해 기계적 스트레스를 더 많이 받기에 이러한 병변이나 벽운동이상이 좌심실에 비해 더 잘 나타난다고 생각된다. 사이클, 철인 3종, 조정, 수영 등과 같이 격렬하면서도 지구력이 요구되는 운동을 장기간 하는 사람에서 이러한 변화가 특별히 더 잘 관찰되어 ‘exercise-induced ARVC’라는 용어까지 생겨났다.10

진단

   좌각차단 형태의 심실기외수축이나 심실빈맥이 관찰되면 ARVC/D를 생각해야 하며, 특히 우측 흉부유도에 서 T파의 역위가 있는 경우 의심을 하고 epsilon wave의 진단적 가치는 높다고 한다(Figure 1). 한 가지로 ARVC/D의 확진을 할 수 있는 검사는 없으며, 이에 따라 우심실 형태나 기능의 이상, 심전도 이상, 조직 이상, 부정맥, 가족력, 유전자 검사 등 여러 가지 항목에서 점수를 매기는 scoring system으로 진단한다. 처음 ARVC/D가 의심되는 경우 자세한 병력 청취 및 가족력 조사 그리고 12유도 심전도, 신호평준화 심전도, 심초음파, 24시간 생활 심전도, 운동부하 심전도, MRI 등의 검사를 시행하며, 필요에 따라서 전기생리학적 검사나 우심실 조영술 및 심근 조직 검사 같은 관혈적 검사도 시행할 수 있다(Figure 2). 최근 MRI 검사가 널리 보급되면서 관혈적이고 판독이 쉽지 않은 우심실 조영술을 시행하지 않는 경우가 많아지고, 심지어 심초음파의 중요성도 많이 줄고 있는 것 같다.11 특히 gadolinium 조영제를 이용한 심장 MRI는 심장의 구조나 기능뿐만 아니라 심근 내 섬유화를 알 수 도 있다는 점에서 각광을 받고 있으나,5,11 경험도 많지 않은데 지나치게 MRI에만 의존하는 것은 오진의 중요한 원인이 된다고 한다.12 심실 유출로에서 발생하는 특발성심실빈맥, 유육종증(sarcoidosis), 심근염 그리고 심방중격결손증 등과의 감별 진단이 필요하다.13,14



   1994년 처음으로 ARVC/D의 진단 기준이 발표되었으나,15 민감도가 낮고 특이도가 높으며 진단 기준이 주관적이고 유전자 검사나 MRI 소견 같은 새로운 검사법에 대한 항목이 없어 진단 기준을 개정해야 한다는 의견이 많았다. 이에 2010년 아주 길고 복잡한 새로운 기준이 발표되기는 하였으나,9 여전히 애매한 경우가 적지 않은 것 또한 사실이다.
   심근 조직 검사는 과거 안전성의 이유로 우심실 쪽 심실중격에서 주로 시행되어 왔으나, 이 부위에 병변이 발생하는 경우가 드물어 민감도가 낮았다. 2010년 개정된 새로운 진단 기준에서는 민감도를 높이기 위해 우심실 자유벽에서 심근 조직 검사를 하라고 하지만, 천공의 위험이 상당하므로 시행이 쉽지 않다. 이에 따라 정확도를 불문하고 위험 부담이 없는 MRI로 심근 조직 검사를 대신하려는 경향이 있다. 하지만 2010년 개정된 진단 기준에 ‘MRI가 심근 조직 검사를 대신할 수 있다’는 언급은 없다. 또한 비관혈적인 검사만으로 유육종증이나 심근염과의 감별 진단이 쉽지 않은 경우가 흔하므로 심근 조직 검사를 통해 ARVC/D를 진단할 뿐 아니라 다른 질환의 감별 진단을 위해서도 심근 조직 검사는 계속 시도되어야 할 것으로 생각된다. 최근 유전자 검사의 중요성이 점차 강조되고 있으나, 현재 국내에서 유전자 검사를 하는 곳은 없는 것 같고 미국을 비롯한 외국에서만 가능하다.8 주로 무증상의 가족에서 유전자 검사가 유용할 것으로 생각한다.

치료

운동 제한

   세포 간 결합 장애가 병인으로 알려져 있기에 격렬한 운동을 제한하여 세포 간에 가해지는 기계적인 스트레스를 줄이는 것이 필요하다. 실제 Calkins는 경험상 운동을 계속 하면 병의 진행이 빨라지고 중단하면 확실히 진행이 느려지기에, 환자에게 격렬하고 경쟁적인 운동은 절대 금하고 걷기나 골프 정도를 허용한다고 한다.6

약제 투여

   베타차단제나 sotalol 혹은 amiodarone 등이 흔히 사용된다. 과거 고용량의 sotalol이 가장 효과가 좋았다는 보고가 있었으며,16 최근 amiodarone은 효과가 있으나 베타차단제나 sotalol은 효과가 없다는 보고도 있었다.17 연구 간에 용량의 차이가 크고 환자 수가 적어 이러한 결과에 큰 의미를 두기는 어려울 것 같다. 심근 세포에 가해지는 기계적 스트레스를 줄이기 위해 부정맥의 유무와 관계없이 격렬한 운동을 금지하고 더불어 베타차단제 혹은 안지오텐신전환효소 억제제를 투여해야 한다는 의견이 많다. 심부전 환자에서는 이뇨제 등의 일반 심부전 치료가 필요하다.

제세동기 삽입

   심장 급사 예방이 치료에서 가장 중요하고 환자에서 심실세동에 의한 돌연사의 예측이 쉽지 않기에 제세동기 삽입은 아주 중요하다. 많은 연구에서 제세동기 삽입 후 적절한 shock이 발생하여 환자의 생명을 구했을 것이 라고 하며, 이전의 심실세동, 실신, 심한 우심실 확장, 좌심실 기능부전 및 환자가 젊은 경우 등이 적절한 shock 발생의 위험인자라고 하였다. 그러나 이에 못지 않게 적절하지 않은 shock이 들어가거나 전극과 연관된 기계적인 결함 또는 감염 등의 문제점이 발생하여 환자나 사회에 적지 않은 부담이 된다.18 미국에서는 유럽보다 제세동기를 쉽게 삽입하는 경향이 있다고 하며, 이에 따라 미국의 연구와 유럽의 연구를 비교할 때 여러 가지를 고려하고 비교해야 한다.6

심실성 부정맥의 전극도자절제술

   ARVC/D가 진행성인 질환이기에 전극도자절제술만으로 심실성 부정맥의 완치를 바라기는 어려울 것이다. 따라서 전극도자절제술의 목표는 심계항진을 줄이거나 제세동기의 shock 빈도를 줄이는 등 환자의 증상을 개선하는 것이다. 심내막에서만 전극도자절제술을 시행했던 초창기의 연구에서는 재발률이 상당히 높았는데, 최근 심내막과 심외막에서 동시에 전극도자절제술을 시행하여 조금 더 나은 성적을 얻기는 하였으나 재발률은 여전히 높다.19

기타 심장 이식

   심부전이 심하거나 심실빈맥 같은 심실성 부정맥이 도저히 조절이 되지 않을 경우 심장 이식을 실시하는 경우 성적은 비교적 좋은 것으로 여겨진다.20 운동 등과 같은 교감신경 흥분은 부정맥 발생과 밀접히 연관되어 있으므로 일부 환자에서 교감신경차단술이 조심스럽게 시행되고 있다.21

결론

   ARVC/D는 아직까지 드물고 잘 알려지지 않았으며 접하기도 쉽지 않은 질환이다. 하지만 주위에서 끊임없이 보고되는 것으로 보아 흔한 질환이지만 진단이 잘 되지 않는 것으로 생각된다. 임상 양상이나 자연 경과를 보다 잘 이해하고 환자를 찾으려는 노력이 계속된다면, 돌연사의 위험에 노출된 많은 환자들에게 적절한 시기에 필요한 치료를 제공할 수 있을 것으로 여겨진다. 이를 위해서는 부정맥 전문의뿐만 아니라 심초음파나 심장 MRI를 판독하는 영상 전문가, 심전도나 심근 조직 검사 또는 유전자 검사를 판독하는 많은 전문가들이 하나의 팀을 이루어 협력하는 것이 절실히 필요할 것으로 생각된다.


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부정맥 유발성 우심실 이형성증/심근증  2010 ;11(3)