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International Journal of Arrhythmia 2014;15(1): 20-27.
MAIN TOPIC REVIEWS
Single center experience of sudden
cardiac death caused by primary
electrical disorders: focused on early
repolarization syndrome

울산대학교 의과대학 내과학교실 남 기 병
Gi-Byoung Nam, MD, PhD
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea




서론

   심장의 구조적 이상이 없는 환자에서 나타나는 심실세동 혹은 이로 인한 심장 돌연사는 전체 돌연사의 5% 정도로 추정되지만,1 관동맥 질환의 이환율이 높지 않은 동양에서는 그 빈도가 더 높을 것으로 추측된다. 또한 젊은 사람에서 나타나는 경향이 높으므로 이로 인한 사회적, 경제적 손실이 적지 않을 것이다. 본 원고에서는 1개 3차 병원에서 최근 10여 년간 경험한 돌연사 환자 중 구조적 심질환이 없는 환자의 원인 질환 및 심전도 특성, 임상상에 대하여 기술하고자 한다.

돌연사 생존자 혹은 심실빈맥 환자의 검사

   심실세동이나 돌연사를 경험한 환자는 원인 질환에 대한 치밀하고 빠짐없는 검사를 통하여 원인을 찾고 향후 재발에 대해 대책을 세우는 것이 무엇보다도 중요하다.2 Table 1에서 본원에서 돌연사 후 생존한 환자들의 검사법을 정리하였다. 검사에 순서가 정해져 있지는 않지만 우선 비침습적, 저가의 검사를 우선 시행하고, 기본 검사에서 이상 소견이 발견되지 않을 경우 상위 검사를 하는 것을 원칙으로 하고 있다. 가장 중요한 검사는 심초음파로서 심장의 전체적인 구조와 기능을 파악할 수 있으나, 우심실의 미미한 형태 변화는 감지되지 않는 경우가 많으므로 애매한 경우에는 자기공명 영상을 추가한다. 관동맥 평가 시에는 관동맥 CT를 할 수도 있으나, 관동맥 연축에 대한 유발 검사를 동시에 할 수 있다는 장점 때문에 관동맥 조영술을 선호한다. 심초음파 검사와 연축 유발 검사에서 이상 소견이 없을 경우에는 QT 연장 증후군, Brugada 증후군 등 이온통로 질환 배제가 중요하므로 이들 질환에 대한 유발 검사가 중요하다. 특히 QT 연장 증후군은 일반적인 심전도에서 잘 나타나지 않는 경우가 많으므로 epinephrine, adenosine 등 다양한 방법을 동원하여 유발 검사를 하는 것이 좋다. 유전자 검사는 현재 보편화되어 있지 않고 비용 문제, 검사 종류의 한계 등으로 인해 광범위하게 적용되지는 않는다.



돌연사 환자 중 구조적인 심질환이 없는 환자의 원인 질환

   Table 1은 1996년 QT 연장 증후군으로 본원에서 처음으로 제세동기를 삽입한 환자부터 2012년 7월까지 돌연사에서 소생되어 제세동기를 삽입한 환자 중 구조적인 심질환이 없는 환자의 원인 질환을 정리한 것이다. 조기재분극 증후군이 알려지기 전까지는 특발성 심실세동이 2/3 정도를 차지하였으나, 2008년 이후 조기 재분극 증후군이 진단되면서 QT 연장 증후군, Brugada 증후군,3 조기 재분극 증후군이 전체의 약 55%를 차지하게 되었다.4 기타 J wave-related idiopathic VF (IVF-J)는 Brugada 증후군, 조기 재분극 증후군에 속하지는 않으나, J파가 심실빈맥 전후로 뚜렷하게 나타나고 임상상이 Brugada 증후군과 유사하여 일부에서는 과거 Brugada 증후군으로 잘못 진단된 환자들이 약 20%를 차지하였고, 상기 검사를 다 시행하고도 진단이 내려 지지 않은 환자가 전체의 약 1/4 정도였다.

J파 관련 특발성 심실빈맥 (J wave-related idiopathic ventricular fibrillation, IVF-J)

   Brugada 증후군의 특징적인 type I 심전도 패턴이 관찰되나 V1-V3의 흉부 유도 중 하나에서만 type I 변화가 나타나는 환자가 있으며, 이러한 변화는 flecainide를 주사하여도 type I 패턴이 두 개 유도로 늘어나지 않는다. 이러한 경우 Brugada 증후군의 진단 기준5 (V1-V3 중 두 개 이상의 유도)을 충족시키지 못하여 Brugada 증후군에 속하지 않으므로 J파 관련 특발성 심실빈맥으로 분류하였다(Figure 2A). 최근 연구에 의하면 이러한 환자들은 전형적인 Brugada 증후군 환자들과 동일한 예후/임상 경과를 보인다는 것이 알려져 2013년에 개정된 권고안에서는 이러한 단일 유도에서만 Brugada 심전도를 보이는 환자들도 Brugada 증후군으로 진단할 수 있도록 하였다.6 또한 일부 환자에서는 J파의 높이가 2 mm보다 낮게 나타나 Brugada 증후군의 진단 기준(2 mm 이상)을 충족시키지 못하는 경우가 있으며, 이러한 경우 저전압 Brugada 증후군(low amplitude Brugada syndrome)으로 명명하였다(Figure 2B). 그리고 우측 흉부 유도에서 뚜렷한 J파가 나타나지만 type I 패턴과 같은 coved type ST/T파가 따르지 않고 J파만 나타나는 경우를 isolated right precordial J wave로 명명하였다(그림 2C). 이러한 세 가지 경우는 일견 Brugada 증후군의 심전도와 유사하여 과거 통상적으로는 Brugada 증후군으로 명명되었던 경우가 많았지만, 진단 기준에 부합되지 않으므로 IVF-J라고 새로이 명명하였다. 앞의 두 가지 형태는 전형적인 Brugada 증후군의 아형으로 추정되며, 세 번째 형태는 J파의 형상으로는 조기 재분극 증후군에 가까우나 J파의 분포가 우측 흉부 유도에 국한되어 있다는 점은 Brugada 증후군에 가까운 특성이어서 이 두 가지 증후군의 경계에 속할 것으로 추정된다. 이들 IVF-J의 심전도 특성은 우측 흉부 유도에서 나타난다는 점 외에 late potential이 나타나는 빈도가 높아서 Brugada 증후군과 유사한 특성을 보였다.




조기 재분극 증후군

   조기 재분극 증후군은 심실세동으로 소생된 환자에서 좌측 흉부 유도 혹은 하벽 유도에서 J파가 나타나며(Figure 3A), 심실세동의 다른 이유가 발견되지 않으면 진단할 수 있다. 또한 이러한 J파가 심실세동 전후로 크게 증강(augmentation)되어 심실세동의 발생과 밀접하게 연관이 되어있을 것으로 추정되면 더욱 확실하게 진단할 수 있다. 일부 환자에서는 J파가 좌측 흉부 유도나 하벽 유도 외에 우측 흉부 유도에서도 기록된다(Figure 3B). 이렇게 광범위하게 J파가 기록되는 경우는 반복적인 심실세동이 나타나는 경우가 많고(electrical storm), 장기적인 예후도 좋지 않은 것으로 알려져 있다.7,8 조기 재분극의 심전도 패턴은 일반인, 특히 젊은 남자의 약 5% 이상에서 관찰될 정도의 흔한 심전도 형태이므로 심전도에서 조기 재분극의 소견이 있다고 하여 모두 심실세동의 가능성이 있다고 보기는 어렵다. 일반적으로 조기 재분극 소견이 있는 사람은 그렇지 않은 일반인에 비하여 심장사의 위험이 2-4배 정도 높다고 알려져 있으나, 이 정도의 위험도 상승으로는 조기 재분극이 급사의 위험 요소라고 규정하기는 어려우므로 조기 재분극이 있는 환자에게 불필요한 걱정을 안겨 줄 필요는 없다.9 최근에는 이러한 조기 재분극 중 ST파의 형태가 위로 빨리 상승하는 (upsloping) 형태는 심장사의 위험이 높지 않으나, ST파가 아래로 향하거나(downsloping) 밋밋한 경우 (horizontal)에는 심장사의 위험이 높다고 보고되었다. 하지만 이러한 ST분절의 차이에 의한 예후 변화도 그 차이는 일반인에 비하여 미미하여 실제 조기 재분극 증후군 환자를 색별하는 데에 실질적인 도움은 되지 않는다.10



J파 증후군

   조기 재분극 증후군은 Brugada 증후군과 J파의 분포가 다르고, flecainide에 의하여 J파의 크기가 증폭되지 않으며, late potential이 관찰되는 빈도가 낮기 때문에 Brugada 증후군과는 차별점이 있다. 하지만 심실세동이 나타나는 시간대(밤중이나 새벽), 남자에서 흔한 점, 심실세동이 교감신경 흥분에 의하여 억제되는 점, quinidine에 대한 반응이 좋은 점 등 Brugada 증후군과 유사한 점이 많아서, 크게 보면 이 둘은 같은 울타리에 속하면서 일부 상이한 특성을 보유한 유사 증후군으로 생각되어 최근에선 J wave syndrome이라는 용어가 주장되고 있다.11 더불어 전술한 IVF-J도 이들 Brugada 증후군, 조기 재분극 증후군과 임상 양상(성별, 야간 부정맥 발생, 약물 반응 등)이 유사하므로 넒은 의미의 J wave syndrome에 모두 포함되는 것으로 생각된다.

특발성 심실세동

   약 1/4의 환자에서는 상기 검사를 모두 거치고도 진단에 도달하지 못하였다. 외국 보고를 참고하면 catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, short-coupled variant of torsade de pointes, short QT syndrome 등의 질환이 원인이 될 수 있다고 하나, 본 병원에서는 이러한 질환에 의한 심실세동은 발견되지 않았다. 이렇게 기존에 알려진 다양한 질환들을 배제한 후 남은 환자에 대해서 특발성 심실빈맥으로 진단을 하지만, 일부 QT 연장 증후군 중 표현형이 쉽게 표출되지 않는 환자, Brugada 증후군 중에서 약물로 유발되지 않는 일부 환자,12 그리고 J파가 아주 드물게 나타나서 J파를 기록될 시간적 여유가 없어 확인되지 않은 조기 재분극 증후군 환자 등이 일부 포함될 수는 있을 것으로 추정되며, 나머지는 현재의 심전도로는 표현형이 나타나지 않는 형태의(진정한) 특발성 심실빈맥이 차지할 것으로 생각된다.

구조적 심질환이 없는 환자에서 나타난 심실세동의 치료

   Brugada 증후군, 조기재분극 증후군, 특발성 심실빈맥 등으로 진단된 환자들은 향후 심실세동이 재발할 확률이 연간 5-10%에 달하므로 반드시 장기적인 치료가 중요하다. 현재까지는 제세동기 삽입이 가장 중요한 치료인 것으로 알려져 있으며, 일부 보고에 의하면 quinidine을 사용하여 심실세동 발작의 빈도를 대폭 줄일 수 있다는 연구가 있어서 제세동기를 삽입하지 못하는 환자나 삽입 후에도 재발이 많은 환자에서 시도하여 볼 수 있다.

결론

   심장의 구조적인 결함이 없는 환자에서 나타나는 심실세동은 다양한 원인 이온통로 질환에 대한 체계적인 검사가 필요하다. Brugada 증후군, 조기 재분극 증후군을 비롯하여 다수의 환자에서 J파가 심실세동의 발생에 중요한 역할을 할 것으로 추정되며, J파와 관련된 전기생리학적 변화가 이들 환자의 부정맥 병태생리를 이해하고 치료법을 연구하는 데 중요한 단서를 부여할 것으로 생각된다.


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