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International Journal of Arrhythmia 2014;15(1): 34-37.
MAIN TOPIC REVIEWS
일반인에서 관찰되는 조기
재분극의 의미: 심전도 특성에
따른 예후인자, 위험도 판단

순천향대학교 의과대학 내과학교실 최 형 오
Hyung-Oh Choi, MD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Hospital, Bucheon-si, Gyeonggi-do, Korea




서론

   조기 재분극(early repolarization; ER)은 일반인에서 자주 관찰되며, 특히 젊은 남자나 운동선수에서 흔하다. 1936년 처음으로 보고된 이후 조기 재분극은 정상 심전도의 변이형으로 환자의 예후에는 아무런 영향이 없어 무해한 심전도 소견으로 인식되어 왔다.1
   하지만 최근 임상 연구에서 이러한 심전도 소견이 구조적 심질환이 없는 환자에서 심실세동이나 급사와 연관되어 있다는 보고를 하였고, 동물 실험 자료에서는 조기 재분극 발생 기전과 이로 인한 부정맥의 발생 가능성을 제시하고 있다.2,3
   심실세동이 발생할 경우에 매우 치명적이므로 안정상태에서 정상 변이형과 악성 형태의 조기 재분극을 구분하는 것은 중요하다. 하지만 조기 재분극이 관찰 되는 대부분의 경우에 심실세동이 발생할 확률이 높지 않으므로 조기 재분극이 관찰되는 것만으로 급사의 고위험군으로 분류해서는 안 된다. 최근 발표된 임상 연구에서는 특발성 심실세동의 환자의 심전도를 분석함으로써 조기 재분극의 분포 위치, J wave의 상승 정도, 그리고 ST분절의 형태에 따라서 악성 형태의 조기 재분극을 구분하고자 하였다.4-8

유병률

   정상인에서 조기 재분극의 유병률은 보고자에 따라 1~15% 정도로 매우 다양하다.9 이는 조기 재분극의 정의, 측정 방법, 연구 대상의 차이에 기인한다. 또한 조기 재분극은 시간에 따른 다양한 변화를 보이기 때문에 실제 발생률은 보고보다 더 높을 수 있다.

부정맥의 위험도와 조기 재분극의 분포(spatial distribution)

   조기 재분극이 양성 심전도 소견이라는 데 심각하게 의문을 제기한 첫 번째 연구에서는 206명의 특발성 심실세동의 환자와 정상인 412명을 비교하였다.5 이 연구에서 특발성 심실세동 환자에서 조기 재분극의 발생률 이 정상인에 비하여 높았다 (31% vs. 5%, p<0.001). 이후 이루어진 또 다른 환자-대조군 연구에서도 특발성 심실세동 환자 42%에서 조기 재분극이 관찰되었으며, 주로 inferior lead 에서 J wave 상승이 관찰되었다(27% vs. 8%, p=0.006).6
   이후 일반인 10,864명을 대상으로 시행된 대규모 연구에서 조기 재분극의 발생률은 5.8%였고 이 중에서 inferior lead에서 J wave 상승이 관찰되는 경우에 심인성으로 사망할 확률이 증가하였다 (RR 1.28; p=0.03).7

J wave의 크기(amplitude)

   일반인 10,864명을 대상으로 한 연구에서 Tikkanen 등은 조기 재분극의 분포뿐만 아니라 J wave 정도에 따라서 위험도를 분석하였고, J wave 크기가 inferior lead에서 0.2 mV 이상인 경우에 가장 위험도가 높아지는 것으로 보고하였다(RR 2.98; p<0.001) (Figure 1).7



   심근경색 후 발 임상적 병력상 급성 심장마비 병력과 심실성 빈맥 및 심실세동을 각각 2점으로 하였고, 의식 소실과 심방세동은 전체 인구에서도 빈도가 높아 각각 1점으로 하였다. SQTS를 진단하기 위해서는 이러한 임상 병력을 일으킬 수 있는 다른 병리학적 병변이 관찰되지 않아야 한다.
   J wave 크기의 변화는 특발성 심실세동 환자에서도 관찰되며 임상적 사건 전후로 J wave가 일시적으로 증가되고, 뚜렷한 J wave 증강이 보이는 경우에 VT storm (ventricular tachycardia storm)이 관찰되기도 한다.5,10 크기 증가와 함께 J wave의 넓이(width) 또한 증가하여 giant J wave를 보이게 되며, J wave의 변화는 크기 외에도 전극 전반에 걸쳐서 확대되는 경향을 보인다.10,11

ST분절의 특징

   조기 재분극의 분포 및 크기 변화 외에도 J wave 이후에 ST분절이 horizontal/descending pattern을 보이는 경우 부정맥으로 인한 사망의 위험도가 증가되었다(RR 1.43; p<0.001).8 J-point 후 100 msec 이내에서 ST분절 상승이 0.1 mV를 초과하면 rapidly ascending/upsloping, ST분절 상승이 0.1 mV 이하이면 horizontal/descending으로 정의하였다(Figure 2).8,9 Inferior lead에서 J wave가 0.2 mV를 초과하면서 ST 분절이 horizontal/descending인 경우 위험도가 가장 높아졌다(RR 3.14).8



성별, 가족력, 그리고 유전

   성별에 따른 위험도 분석 결과 남자에서 심인성 사망률이 높고, 특히 inferior lead에서 조기 재분극이 관찰되는 경우 여자에 비해 위험비가 4.32 (95% CI 1.59-11.68, p=0.004)로 증가되었다.12 조기 재분극이 관찰되는 특발성 심실세동 환자에서 급사 가족력에 대한 보고는 보고자마다 다르므로 추가적인 연구가 필요하다. 조기 재분극이 부모 중 한쪽에서 관찰되는 경우 자손에서 나타날 확률이 약 2.5배이며, 특히 어머니에서 관찰되는 경우에는 3.8배로 증가한다.13 또한 inferior lead에서 관찰되거나 J wave에 notch가 보이는 경우에 유전성이 높은 것으로 보고하였다.

결론

   조기 재분극이 inferior lead에서 관찰되거나, J wave 크기가 크거나, ST분절이 horizontal 또는 descending 형태를 보이는 경우에 부정맥의 위험도가 상대적으로 증가한다. 하지만 이러한 심전도상 특징은 민감도나 특이도가 높지 않아 제한적이다.
   또한 조기 재분극은 흔한 심전도 소견이지만 특발성 심실세동은 매우 드물다. J wave가 관찰되는 경우에도 부정맥의 상대위험도는 증가할 수 있지만, 절대위험도는 매우 낮기 때문에 증상이 없거나 급사의 가족력이 없는 조기 재분극 심전도 소견을 고위험군으로 해석해서는 안 된다.


References

  1. Shipley RA, Hallaran WR. The four-lead electrocardiogram in two hundred normal men and women. Am Heart J. 1936;11:325-345.
  2. Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the electrocardiographic j wave. Circulation. 1996;93:372-379.
  3. Antzelevitch C. Genetic, molecular and cellular mechanisms underlying the j wave syndromes. Circ J. 2012;76:1054-1065.
  4. Haissaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, Pasquie JL, Nogami A, Babuty D, Yli-Mayry S, De Chillou C, Scanu P, Mabo P, Matsuo S, Probst V, Le Scouarnec S, Defaye P, Schlaepfer J, Rostock T, Lacroix D, Lamaison D, Lavergne T, Aizawa Y, Englund A, Anselme F, O'Neill M, Hocini M, Lim KT, Knecht S, Veenhuyzen GD, Bordachar P, Chauvin M, Jais P, Coureau G, Chene G, Klein GJ, Clementy J. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008;358:2016-2023.
  5. Rosso R, Kogan E, Belhassen B, Rozovski U, Scheinman MM, Zeltser D, Halkin A, Steinvil A, Heller K, Glikson M, Katz A, Viskin S. J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: Incidence and clinical significance. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1231-1238.
  6. Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, Reunanen A, Huikuri HV. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. J Am Colll Cardiol. 2009;361:2529-2537.
  7. Tikkanen JT, Junttila MJ, Anttonen O, Aro AL, Luttinen S, Kerola T, Sager SJ, Rissanen HA, Myerburg RJ, Reunanen A, Huikuri HV. Early repolarization: Electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome Circulation. 2011;123:2666-2673.
  8. Rosso R, Glikson E, Belhassen B, Katz A, Halkin A, Steinvil A, Viskin S. Distinguishing "benign" from"malignantearlyrepolarization": The value of the st-segment morphology. Heart Rhythm. 2012;9:225-229.
  9. Maury P, Rollin A. Prevalence of early repolarisation/j wave patterns in the normal population J Electrocardiol. 2013;46:411-416.
  10. Nam GB, Ko KH, Kim J, Park KM, Rhee KS, Choi KJ, Kim YH, Antzelevitch C. Mode of onset of ventricular fibrillation in patients with early repolarization pattern vs. Brugada syndrome. Eur Heart J. 2010;31:330-339.
  11. Choi HO, Nam GB, Jin ES, Kim KH, Kim SH, Hwang ES, Park KM, Kim J, Rhee KS, Choi KJ, Kim YH. Temporal variation and morphologic characteristics of J waves in patients with early repolarisation syndrome. Heart. 2013;99:1818-1824.
  12. Sinner MF, Reinhard W, Muller M, Beckmann BM, Martens E, Perz S, Pfeufer A, Winogradow J, Stark K, Meisinger C, Wichmann HE, Peters A, Riegger GA, Steinbeck G, Hengstenberg C, Kaab S. Association of early repolarization pattern on ecg with risk of cardiac and all-cause mortality: A population-based prospective cohort study (monica/kora). PLoS Med. 2010;7:e1000314.
  13. Reinhard W, Kaess BM, Debiec R, Nelson CP, Stark K, Tobin MD, Macfarlane PW, Tomaszewski M, Samani NJ, Hengstenberg C. Heritability of early repolarization: A population-based study. Circ Cardiovasc Genet. 2011;4:134-138.
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