| Home | E-Submission | Sitemap | Contact us |  
top_img
International Journal of Arrhythmia 2014;15(2): 30-32.
MAIN TOPIC REVIEWS
How to Identify Hidden Arrhythmia
in Cryptogenic Stroke




서론

   심방세동은 심장부정맥 중에서 가장 흔한 부정맥으로 연령이 증가함에 따라 유병률 및 발생률이 증가하고 심방세동이 있는 경우 뇌졸중의 위험이 정상동율동에 비해 약 5배 증가하여 매년 약 5%의 뇌졸중의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있다. 역학 연구 결과에 의하면 혈색전증에 의한 뇌졸중 중에서 심방세동에 의한 뇌졸중이 약 20%를 차지하는 것으로 알려져 있다. 지속성 심방세동의 경우에는 심전도 검사를 통해 쉽게 심방세동에 의한 뇌졸중을 진단할 수 있지만 간헐적으로 발생하는 발작성 심방세동의 경우에는 단순 심전도 방법으로 이러한 심방세동에 의한 뇌졸중의 진단이 쉽지 않으므로 부정맥을 진단하고자 여러 가지 방법이 사용되고 있다.

홀터 검사의 부정맥 진단 민감도

   심방세동 환자의 약 1/3에서 무증상인 것으로 알려져 있고 체계적인 심전도 모니터링을 통한 연구에 의하면 50-70%의 심방세동 에피소드에서 환자의 증상 없이 발생하는 것으로 보고되고 있다. 이러한 부정맥 진단을 위해서는 단순 12유도 심전도, 24시간 홀터 검사, 일주일 홀터 검사, 2주 홀터 검사, 30일 홀터 검사 등의 심전도 모니터링 방법이 있다. Charitos EI 등의 연구에 의하면1 647명의 이식형 모니터기구를 설치한 환자를 대상으로 AF 진단 예민도를 측정한 결과 예민도 65%를 달성하기 위해서는 30일 홀터 검사가 1회 필요한 데 반해 2주 홀터 검사는 2회의 반복 검사가 필요하며, 일주일 홀터 검사는 3회의 반복 검사가, 24시간 홀터 검사는 8회의 반복 검사가 필요한 것으로 보고하여 흔히 부정맥 진단에 사용하는 24시간 홀터 검사 및 일주일 홀터 검사의 진단 예민도가 낮음을 알려주고 있다. 또한 심방세동의 발생 분포도에 따라서도 이러한 검사 예민도는 많은 영향을 받아 심방세동의 발생이 시간적으로 집중해서 나타나는 경우에는 이러한 예민도가 더 낮아짐을 알 수 있다.



이식형 루프기록기(Implantable Loop Recorder)

   착용형 홀터 검사의 단점을 극복하기 위해 루프기록기를 흉부 피하에 이식하여 1-3년의 장기간 동안 부정맥 여부를 기록하는 이식형 루프기록기가 개발되어 임상에 이용되고 있다. 현재 2가지 기종의 이식형 루프기록기가 사용 가능한 상태이고 REVEAL® PLUS device (MEDTRONIC, Minneapolis, USA)와 CONFIRM® device (ST JUDE, St Paul, USA)이다(Figure 1). 이식형 루프기록기는 손가락 정도의 길이를 가지는 기구로 QRS파를 가장 잘 기록할 수 있는 가슴의 흉근 부위 피하에 이식하여 심전도를 기록하는 기구이다. 실신 등의 질환에서 부정맥과의 연관성 여부를 알아보기 위해 이용되고 있고 뇌졸중 환자에서 심방세동 존재 여부를 진단하기 위해서도 이용되고 있다.
   Krahn AD 등은2 광범위한 검사에도 불구하고 원인을 밝히지 못한 85명의 반복적인 실신 환자를 대상으로 이식형 루프기록기를 설치하여 실신과 관련된 부정맥 여부를 알아본 결과 21명(25%)에서 부정맥을 확인할 수 있었고, 대부분은 서맥과 관련이 있음을 알아냈다. Edvardsson N 등도3 원인을 알 수 없던 실신 환자를 대상으로 이식형 루프기록기를 설치하고 평균 10개월 추적 관찰한 결과 78%에서 이식형 루프기록기에 의한 진단을 얻었고, 그 중 75%에서 심장 원인임을 보고하였다.
   Cotter PE 등은4 여러 가지 검사에서도 뇌졸중의 원인을 알 수 없었던 cryptogenic 뇌졸중 환자 51명에서 이식형 루프기록기를 설치하고 부정맥 여부를 관찰한 결과 이식 후 중앙값으로 48일째에 26% (13명)에서 심방세동을 진단하였고 대부분(12명)은 무증상이었다. 흥미로운 것은 심방세동이 진단된 환자에서 더 고령이었고, CHADS2(cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke) 점수가 높았으며, 심방기외 수축 빈도가 많았다. 또한 좌심방 체적지수(volume index)도 더 컸으며, 심방내 차단도 높아 심방의 기질적인 변형을 시사하는 소견을 보이는 경우 심방세동이 진단되는 경우가 많았다. Etgen T 등도5 뇌졸중 환자 중 cryptogenic 뇌졸중으로 분류된 환자 65명을 대상으로 22명에서 이식형 루프기록기를 설치하고 1년간 추적 관찰한 결과 6명(27%)에서 심방세동을 진단했고, 이 중 2/3에서 무증상 심방 세동으로 발견되었다고 보고하여 이식형 루프기록기가 원인 미상의 뇌졸중 환자에서 심방세동의 진단에 유용함을 보여 주었다.
   국내에서도 강 등이6 원인 미상의 실신 환자 18명을 대상으로 이식형 루프기록기를 설치하고 평균 11개월을 추적 관찰한 결과 10명(56%)에서 부정맥에 의한 실신을 진단하였고, 이 환자들은 이식형 루프기록기 설치 후 대부분 6개월 내에 진단이 되는 것을 발표하여 원인 미상의 실신 진단에 이식형 루프기록기의 유용성을 보고하였다.
   하지만 이식형 루프기록기에도 몇 가지 제한점이 있는데, 수술을 해야 한다는 것과 이에 따른 감염 가능성 및 기구 이식에 따른 경제적 부담을 들 수 있다.

결론

   심방세동은 가장 흔한 부정맥 질환이며, 심방세동 환자에서 매년 약 5%의 뇌졸중이 발생하는 것으로 알려져 있고, 이러한 심방세동의 2/3는 환자의 증상 없이 나타나는 것으로 알려져 있다. 특히 발작성 심방세동의 경우 진단에 어려움이 있어 심전도 및 홀터등의 반복 검사가 필요하다. 원인 미상의 뇌졸중 환자는 이식형 루프기록기를 이용하여 약 25%에서 심방세동을 진단할 수 있어 환자의 진단에 유용한 도구로 사용될 수 있다.


References

  1. Charitos EI, Stierle U, Ziegler PD, Baldewig M, Robinson DR, Sievers HH, Hanke T. A comprehensive evaluation of rhythm monitoring strategies for the detection of atrial fibrillation recurrence. Insights from 647 continuously monitored patients and implications for monitoring after therapeutic interventions. Circulation. 2012;126:806-814.
  2. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators. Circulation. 1999;99:406-410.
  3. Edvardsson N, Frykman V, van Mechelen R, Mitro P, Mohii-Oskarsson A, Pasquie JL, Ramanna H, Schwertfeger F, Ventura R, Voulgaraki D, Garutti C, Stolt P, Linker NJ; PICTURE Study Investigators. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace. 2011;13:262-269.
  4. Cotter PE, Martin PJ, Ring L, Warburton EA, Belham M, Pugh PJ. Incidence of atrial fibrillation detected by implantable loop recorders in unexplained stroke. Neurology. 2013;80:1546-1550.
  5. Etgen T, Hochreiter M, Mundel M, Freudenberger T. Insertable cardiac event recorder in detection of atrial fibrillation after cryptogenic stroke: an audit report. Stroke. 2013;44:2007-2009.
  6. Kang GH, Oh JH, Chun WJ, Park YH, Song BG, Kim JS, On YK, Park SJ, Huh J. Usefulness of an implantable loop recorder in patients with syncope of an unknown cause. Yonsei Med J. 2013;54:590-595.
TOOLS
PDF Links  PDF Links
Full text via DOI  Full text via DOI
Download Citation  Download Citation
  E-Mail
Share:      
METRICS
1,014
View
14
Download