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International Journal of Arrhythmia 2014;15(3): 31-34.
MAIN TOPIC REVIEWS
서맥성 부정맥에서 박동기 치료의
적응증




서론

   영구형 심박동기의 삽입에 관한 임상지침은 2008년 ACC/AHA/HRS에서 제정하고 배포한 지침이 가장 널리 알려져 있고,1 2012년에 일부 개정되었다.2 유럽 심장학회에서도 2013년에 ESC guideline을 발표하였다.3 그 내용이 서로 대동소이하므로 여기서는 ACC/AHA/HRS 지침을 기준으로 기술하고자 한다. 권고 수준(class)과 증거 수준(level of evidence, LOE)은 여러 임상지침을 통해 제시된 바와 같다.

동기능부전(sinus node dysfunction)에서 영구형 심박동기 삽입의 적응증

   동기능부전에서 영구형 심박동기 삽입의 가장 중요한 결정인자는 증상의 유무이다. 증상은 서맥으로 인한 어지러움이나 실신 등을 말한다. 또한 증상과 서맥 또는 동휴지(sinus pause)의 관련성을 입증하는 것이 필요하다. 임상적으로 증상과 연관된 서맥을 입증하기 어려운 경우가 많은데, 이런 경우 각성 상태에서 심박수가 분당 40회 미만인 경우 동기능부전 증후군을 의심해볼 수 있다. 반면, 무증상의 서맥의 경우에는 class III로 심박동기 삽입의 적응증이 되지 않는다.

1. Class I

   가) 증상을 동반한 서맥이나 증상을 동반한 동휴지가 입증된 경우(LOE C)
   나) 증상을 동반한 심박수 변동 부전(chronotropic incompetence)이 있는 경우(LOE C)
   다) 의학적 상태로 인하여 투여가 필요한 약물에 의해 증상을 동반한 서맥이 입증된 경우(LOE C)

2. Class IIa

   가) 임상적으로 의미가 있는 서맥 관련 증상이 있으나 증상과 서맥과의 관련성이 검사에서 입증되지 않았을 때, 각성 상태에서 심박수가 분당 40회 미만인 경우(LOE C)
   나) 원인을 알 수 없는 반복적인 실신인 경우에 임상적으로 의미 있는 동기능부전이 전기생리학적 검사에서 발견되거나 유발된 경우(LOE C)

3. Class IIb

   가) 경도의 증상이 있으면서 각성 시 심박수가 지속적으로 분당 40회 미만인 경우(LOE C)

4. Class III

   가) 무증상의 동기능부전의 경우(LOE C)
   나) 서맥에 의한 증상이 서맥의 증거가 없을 때 발생한 경우(LOE C)

성인에서 발생한 후천성 방실차단(acquired atrioventricular block)에서 영구형 심박동기 삽입의 적응증

   방실차단의 경우에도 서맥과 증상의 연관성을 입증하는 것이 가장 중요하다. 또한 동기능부전 증후군과 마찬가지로 약물이나 허혈성 심질환, 고칼륨혈증 등 교정 가능한 원인이 있는지 확인하는 것이 필요하다. 증상이 없다고 하더라도 서맥 및 방실차단으로 인한 방실 부조화로 인해 좌심실 확장이나 기능 부전이 있다면 인공 심박동기의 적응증이 된다. 1도 방실차단이라고 하더라도 이로 인한 증상이 뚜렷하면 인공 심박동기를 고려할 수 있다.

1. Class I

   가) 증상이 있는 서맥이나 심실성 부정맥을 초래하는 3도 또는 고도 2도 방실차단(LOE C)
   나) 부정맥 또는 다른 의학적 상태로 인하여 서맥을 유발할 수 있는 약물 치료가 필요한 3도 또는 고도 2도 방실차단(LOE C)
   다) 각성 상태에서 증상이 없는 3도 또는 고도 2도 방실차단에서 3초 이상의 무수축 심정지가 증명되었거나 이탈 박동이 분당 40회 미만이거나 방실결절 아래 부위에서 나오는 이탈 박동이 있는 경우(LOE C)
   라) 각성 상태에서 증상이 없는 심방세동에서 5초 이상의 무수축 심정지가 증명된 경우(LOE C)
   마) 방실접합부에 대한 전극도자절제술을 시행한 후 발생한 3도 또는 고도 2도 방실차단의 경우 (LOE C)
   바) 심장 수술 후 발생한 3도 또는 고도 2도 방실차단이 호전되기를 기대하기 어렵거나, 수술 후 지속되는 경우(LOE C)
   사) 3도 또는 고도 2도 방실차단이 신경근병증(예, myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb's dystrophy, peroneal muscular atrophy 등)과 관련된 경우(LOE B)
   아) 서맥 증상이 있는 2도 방실차단의 경우(type 또는 차단 위치와 무관)(LOE B)
   자) 각성 시 심박수가 40회 미만이거나 방실결절 하방에서 차단이 있으면서 좌심실 기능부전이 있는 무증상의 지속적인 3도 방실차단의 경우 (LOE B)
   차) 심근허혈의 증거가 없으면서 운동 시 2도 또는 3도 방실차단이 발생하는 경우(LOE C)

2. Class IIa

   가) 심비대가 없는 무증상의 지속성 3도 방실차단에서 이탈 박동이 분당 40회 이상인 경우(LOE C)
   나) 무증상의 2도 방실차단에서 전기생리학적 검사상 히스속 하방이나 히스속 안(infra-His)의 차단이 확인된 경우(LOE B)
   다) Pacemaker syndrome이나 혈역학적인 불안정과 유사한 증상이 있는 1도 방실차단 혹은 2도 방실차단의 경우(LOE B)
   라) 무증상의 II형의 2도 방실차단이면서 QRS가 좁은 경우(LOE B)

3. Class IIb

   가) 증상 여부와 무관한 방실전도장애(1도 방실차단 포함)가 신경근병증(예, myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb's dystrophy, peroneal muscular atrophy 등)과 관련된 경우(방실전도장애를 예측할 수 없기 때문에)(LOE B)
   나) 약의 투여를 중단한 후에도 약의 투여 혹은 약의 독성으로 방실차단 재발이 예상되는 경우(LOE B)

4. Class III

   가) 무증상의 1도 방실차단의 경우(LOE B)
   나) 무증상의 I형 2도 방실차단의 경우(LOE C)
   다) 무증상의 1도 방실차단과 동반된 섬유속차단(LOE B)

만성 양섬유속차단(bifascicular block)에서 영구형 심박동기 삽입의 적응증

1. Class I

   가) 고도 2도 방실차단 또는 간헐적인 3도 방실차단의 경우(LOE B)
   나) II형 2도 방실차단이 있는 경우(LOE B)
   다) 교차하는 각차단(우각차단과 좌각차단)을 보이는 경우(LOE C)

2. Class IIa

   가) 심실빈맥과 같은 원인을 제외하고 방실차단의 증거가 명확하지 않은 실신인 경우(LOE B)
   나) 무증상이나 전기생리학적 검사에서 HV 간격이 100 milliseconds 이상인 경우(LOE B)
   다) 전기생리학적 검사에서 박동 조율 유발성(pacing-induced) 히스속 하방의 차단이 발생하는 경우(LOE B)

3. Class IIb

   가) 증상 유무와 무관하게 신경근병증(예, myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb's dystrophy, peroneal muscularatrophy 등)과 관련된 양섬유속차단이나 어떠한 섬유속차단이 있는 경우(LOE C)

4. Class III

   가) 방실차단이나 증상이 없는 섬유속차단의 경우(LOE B)
   나) 무증상의 1도 방실차단을 동반한 섬유속차단의 경우(LOE B)

과민성 경동맥동 증후군과 신경심장성 실신에서의 영구형 심박동기 삽입의 적응증

1. Class I

   가) 경동맥동의 자극으로 인해 자발적으로 발생하고, 경동맥동에 압력을 가했을 때 3초 이상의 심실 무수축이 유발되는 반복적인 실신의 경우(LOE C)

2. Class IIa

   가) 분명한 유발 사건은 없으면서 과민성 심장 억제 (cardioinhibitory) 반응이 3초 이상 지속되는 실신인 경우(LOE B)

3. Class IIb

   가) 기립경 검사에서 서맥이 증명되고, 이에 따른 유의한 증상이 있는 신경 심장성 실신이 발생한 경우(LOE B)

4. Class III

   가) 경동맥동의 자극에 대하여 증상이 없거나 모호한 증상이 있는 과민성 심장 억제 반응이 있는 경우(LOE C)
   나) 회피 행동이 효과적인 상황성 실신의 경우(LOE C)

결론

   일반적으로 서맥은 어지럼증, 호흡곤란, 실신 등의 증상을 유발할 뿐 사망률을 증가시키는 경우는 없지만, 지나친 서맥의 경우 long QT에 의한 torsades de pointes가 생길 수 있으므로 유의해야 한다. 또한 vagal tone이 상승하는 밤에만 생기는 서맥은 증상을 유발하지 않기 때문에 임상적으로 의미가 없다. 인공 심박동기의 가장 큰 합병증은 감염인데 대략 1% 정도에서 발생하며, 인공 심박동기 시술 시에 이득과 위험에 대해 환자와 충분히 상담하는 것이 중요하다.
   인공 심박동기의 자세한 적응증은 복잡하지만, ‘증상을 유발하는 서맥’으로 요약할 수 있다. 즉, 증상, 증후를 유발하지 않으면 완전방실차단이라고 하더라도 좀 더 경과를 관찰할 수 있는 반면, 단순한 1도 방실차단, 심박수 변동 부전이라고 하더라도 증상을 유발하는 것이면 인공 심박동기를 고려할 수 있다. 증상과의 연관성이 애매한 경우 각성 시 분당 40회 미만, 3초 이상의 동정지가 기준이 될 수 있으며, 심방세동의 경우에는 5초 이상의 pause가 기준이 된다.
   고령화 시대가 되면서 서맥성 부정맥의 유병률은 상승할 것이며 그로 인해 영구형 심박동기의 삽입은 증가할 것이다. 정확한 임상지침의 숙지를 통해 심박동기의 삽입이 필요한 환자를 잘 선별하여 시술할 필요가 있으며, 또한 우리나라의 실정에 맞는 임상지침의 제정도 고려해야 할 것이다.


References

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  3. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Elliott PM, Gorenek B, Israel CW, Leclercq C, Linde C, Mont L, Padeletti L, Sutton R, Vardas PE; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S; Document Reviewers, Kirchhof P, Blomstrom-Lundqvist C, Badano LP, Aliyev F, Bansch D, Baumgartner H, Bsata W, Buser P, Charron P, Daubert JC, Dobreanu D, Faerestrand S, Hasdai D, Hoes AW, Le Heuzey JY, Mavrakis H, McDonagh T, Merino JL, Nawar MM, Nielsen JC, Pieske B, Poposka L, Ruschitzka F, Tendera M, Van Gelder IC, Wilson CM. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2013;34:2281-2329.
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