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부적절한 동성 빈맥

Abstract

Since inappropriate sinus tachycardia (IST) occurs due to various reasons, it can be diagnosed after exclusion of all causes and diseases that may result in sinus tachycardia. In particular, it is important to differentiate postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS), and a multidisciplinary approach is necessary for differentiating psychiatric events. In addition, whether the clinical symptoms coincide with tachycardia events should be checked before treatment. β-adrenergic blocker is the most effective drug, and exercise training is recommended for controlling clinical symptoms. Furthermore, discontinuation of smoking and alcohol consumption, and decrease in caffeine intake may be useful. Recently, ivabradine has been found effective, and catheter ablation can be considered in cases of drug refractory IST presenting with clinical symptoms.

서론

부적절한 동성 빈맥(inappropriate sinus tachycardia, IST)은 일상적인 활동을 하거나 활동량이 적은 상태에서도 부적절하게 심장 박동수가 빨라지고, 이로 인해 가슴 두근거림, 가슴 답답함, 어지럼증, 실신 등의 임상 증상이 동반되는 경우를 말한다. 상심실에서 발생하는 다른 부정맥과 달리 정상적인 동율동이 발생하는 동결절(sinus node)의 부적절한 반응에 의한 것으로 정상 동율동에 비해 지속 시간이 길고, 생리학적으로 원인을 설명하기 힘든 경우가 대부분이다. 따라서 IST에 대한 진단을 위해서는 증상을 일으킬 만한 다른 원인들을 모두 배제하는 것이 필요하며, 진단 이후 적절한 약물 치료와 더불어 시술적 치료에 대한 신중한 고려가 필요하다. 따라서 본 논문에서는 IST의 진단과 임상 양상 및 감별이 필요한 다른 질환을 살펴보고, 현재까지 알려진 질병의 기전과 치료에 대해 살펴보고자 한다.

정상 동율동이란 무엇인가?

일반적으로 정상 동율동은 동결절에서 만들어진 신호가 심방과 방실결절을 거쳐 심실로 전달되는 일련의 과정을 통해 만들어지는 박동을 말한다. 분당 60–100회를 정상 범위로 보고 있으며, 건강한 정상 성인의 경우 휴식을 취하고 있을 때 부교감신경의 영향으로 분당 50–90회의 심장 박동수를 보인다 [1,2]. 물론 분당 심장 박동수는 절대적인 수치는 아니며 개개인의 다양한 신체 조건, 건강 상태, 나이, 성별, 혈압, 자세 등에 따라 다양하게 변화한다 [3]. 그리고 통증이나 운동과 같은 정상적인 신체 변화에 따라 심장 박동수는 상승할 수 있으며 불안, 초조, 공황장애와 같은 심리적인 원인에 의해서도 정상적으로 상승할 수 있다. 또한 일상 생활에서 섭취하는 커피, 카페인, 흡연, 음주와 같은 음식과 약물 등에 의해서도 두근거림과 심계항진을 경험할 수 있다.

IST는 어떻게 진단하는가?

IST를 진단하기 위해서는 정상적인 신체적 반응에 의해 나타나는 동성 빈맥을 제외하는 것이 중요하다. 즉 IST의 진단은 정신, 병리학적 진단을 포함한 모든 질환을 배제한 이후에도 설명할 수 없는 동성 빈맥(안정 상태에서 심장 박동수 분당 100회 이상 또는 24시간 평균 분당 90회 이상)이 심전도상에서 지속적으로 나타날 때 진단할 수 있다. 1) 환자의 수분 및 영양 상태, 운동 습관, 수면 습관 및 음주, 흡연 여부 등에 대한 병력 청취가 중요하며, 2) 카페인을 포함한 자세한 약물 복용력을 파악해야 한다. 3) 적절한 혈액 검사를 통해 동반 가능한 다른 내분비 질환(갑상선항진)과 부정맥 질환을 배제하는 것이 중요한데, 심전도상에서 나타나는 빈맥에서 P wave의 모양과 방향이 정상 동율동과 일치한다는 점에서 심방 빈맥과 감별이 가능하며, 상심실성 빈맥의 존재를 확인하기 위해 전기 생리학적 검사가 필요할 수도 있다. 4) 특히 자세의 변화에 따라 분당 심장 박동수의 변화가 심하다면 반드시 체위성 기립성 빈맥 증후군(postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS)을 감별해야 한다 [4,5]. POTS란 기립성 저혈압이 없는 상태에서 기립 10분 이내에 분당 30회 이상의 심장 박동수 증가를 보이거나, 서있는 상태에서 분당 심장 박동수가 120회 이상 지속되는 경우로 정의한다. POTS는 뇌혈관 관류 저하, 과도한 교감신경의 흥분과 이로 인한 혈관수축 및 신체 내 혈류량 감소 등 다양한 원인에 의해 발생한다. 이 경우 기립성 저혈압과의 감별이 필요하거나, 원인을 알 수 없는 실신에 대한 선별을 위해 기립경 검사(head up tilt test)를 시행하는 것이 도움이 될 수도 있다 [5].

다양한 발생기전

지금까지 많은 연구들이 있었지만, IST의 발생기전은 명확하지 않다. 자율신경계의 심박동 조절 기전과 관련하여 acetylcholine 수용체의 자가항체 [5], 항 β-수용체 면역글로불린 G 항체 [6] 등이 관여한다는 보고가 있었으며, 심장 박동수의 다양성(heart rate variability)과 관련된 연구에서는 부교감신경의 감소가 보고되었다. 그러나 일부 다른 연구에서는 오히려 교감신경의 지속적인 증가가 관찰되기도 하였다 [7]. 이외에도 β-adrenergic 수용체의 과민성 [8], 무스카린 수용체(M2) 차단 [9,10]이 관여할 것이라는 연구도 있었다. 그러나 궁극적으로 IST의 정확한 기전은 아직까지 밝혀지지 않았다.

임상 양상과 발생 빈도

임상적으로 대부분의 환자는 젊고, 여성인 경우가 많다. 증상은 갑자기 시작되고 짧게는 하루에서 길게는 수년 이상 지속되기도 하지만, 임상적 예후는 비교적 양호하다 [7,11]. 심계항진과 함께 증상이 나타나기도 하지만, 일부에서는 심장 박동수와 무관하게 증상이 유발되는 경우도 있다. 따라서 심계항진이 환자의 증상과 일치하는지 확인하는 것은 환자의 치료와 관련하여 매우 중요하다. 심장 박동수에 대한 치료 후 환자의 증상이 호전되지 않을 수 있기 때문이다. 이와 관련하여 IST에 대한 적절한 치료와 임상적 증상의 조절을 위해 정신 심리학적 관점에서의 다학제적 접근이 필수적이다.

어떻게 치료할 것인가?

환자의 증상 조절과 IST의 치료를 위해서 심장 박동수의 조절이 필요하다. 그러나 환자의 증상과 빈맥이 반드시 일치하는 것은 아니기 때문에 이에 대한 면밀한 사전 조사가 필요하다. 이후 환자의 심장 박동수 조절을 위해 베타차단제가 가장 효과적인 것으로 알려져 있으며, 증상 조절이 안될 경우 고용량 요법이 사용되기도 한다. 그 외 운동 요법, 압박 스타킹, 수분 섭취 등의 대중적 요법이 권고되기도 하며, phenobarbital, clonidine, benzodiazepine 등의 약물 치료가 보고되기도 하였으나, 이는 약물의 부작용을 고려하여 선택적으로 사용해야 한다 [12]. 최근에는 ivabradine (funny current inhibitor, If 차단제)이 환자의 증상 조절에 효과적이라는 보고가 있으며, 베타차단제나 칼슘차단제와 같이 사용할 경우 서맥, 두통을 유발할 수 있어 주의깊은 사용이 필요하다. 약물에도 반응을 보이지 않을 경우 전극도자절제술을 고려해 볼 수 있다. 동성 빈맥으로 인한 환자의 증상이 정확하게 일치하고 약물로 조절되지 않을 경우 동결절의 교정(sinus node modification)을 시행하게 되며, 최대 심장 박동수와 평균 심장 박동수의 감소와 함께 장기 예후도 양호한 것으로 보고 되었다 [13-15]. 최근에는 3차원 영상 기술의 발달로 세밀하고 정확한 동결절의 교정이 가능하게 되어 치료 성적이 향상되고 있다 [13,16].

결론

IST는 다양한 원인에 의해 유발되기 때문에 동성 빈맥을 유발할 수 있는 모든 질환과 원인을 배제한 이후 진단할 수 있다. 특히 POTS와의 감별이 중요하며, 환자의 심리 상태와 정신 병리에 대한 진단을 위해 다학제적 접근이 필수적이다. 그리고 IST에 대한 치료를 위해서는 빈맥과 환자의 증상이 일치하는지에 대한 면밀한 분석이 필요하다. 약물로는 베타차단제가 가장 효과적이며, 적절한 운동 요법과 함께 금연, 금주와 카페인 섭취를 줄이는 등의 생활 습관 교정도 중요하다. 최근에는 ivabradine도 효과적인 것으로 알려져 있으며, 이와 같은 약물 치료에도 호전이 없을 경우 전극도자절제술을 통해 동결절의 교정을 고려할 수 있다.

References

1. Marcus B, Gillette PC, Garson A, Jr.. Intrinsic heart rate in children and young adults: an index of sinus node function isolated from autonomic control. Am Heart J 1990; 119: 911-916.
crossref pmid
2. Alboni P, Malcarne C, Pedroni P, Masoni A, Narula OS. Electrophysiology of normal sinus node with and without autonomic blockade. Circulation 1982; 65: 1236-1242.
crossref pmid
3. Kristal-Boneh E, Harari G, Weinstein Y, Green MS. Factors affecting differences in supine, sitting, and standing heart rate: the Israeli CORDIS Study. Aviat Space Environ Med 1995; 66: 775-779.
pmid
4. Shen WK, Low PA, Jahangir A, Munger TM, Friedman PA, Osborn MJ, Stanton MS, Packer DL, Rea RF, Hammill SC. Is sinus node modification appropriate for inappropriate sinus tachycardia with features of postural orthostatic tachycardia syndrome? Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 217-230.
crossref pmid
5. Benarroch EE. Postural tachycardia syndrome: a heterogeneous and multifactorial disorder. Mayo Clin Proc 2012; 87: 1214-1225.
crossref pmid pmc
6. Chiale PA, Garro HA, Schmidberg J, Sanchez RA, Acunzo RS, Lago M, Levy G, Levin M. Inappropriate sinus tachycardia may be related to an immunologic disorder involving cardiac beta andrenergic receptors. Heart Rhythm 2006; 3: 1182-1186.
crossref pmid
7. Lopera G, Castellanos A, Moleiro F, Huikuri HV, Myerburg RJ. Chronic inappropriate sinus tachycardia in elderly females. Ann Noninvasive Electrocardiol 2003; 8: 139-143.
crossref pmid
8. Low PA, Sandroni P, Joyner M, Shen WK. Postural tachycardia syndrome (POTS). J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 352-358.
crossref pmid pmc
9. Olshansky B, Ebinger U, Brum J, Egermark M, Viegas A, Rekeda L. Differential pharmacological effects of antimuscarinic drugs on heart rate: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study with tolterodine and darifenacin in healthy participants > or = 50 years. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2008; 13: 241-251.
crossref pmid
10. Andersson KE, Campeau L, Olshansky B. Cardiac effects of muscarinic receptor antagonists used for voiding dysfunction. Br J Clin Pharmacol 2011; 72: 186-196.
crossref pmid pmc
11. Still AM, Raatikainen P, Ylitalo A, Kauma H, Ikaheimo M, Antero Kesaniemi Y, Huikuri HV. Prevalence, characteristics and natural course of inappropriate sinus tachycardia. Europace 2005; 7: 104-112.
crossref pmid
12. Brady PA, Low PA, Shen WK. Inappropriate sinus tachycardia, postural orthostatic tachycardia syndrome, and overlapping syndromes. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 1112-1121.
crossref pmid
13. Marrouche NF, Beheiry S, Tomassoni G, Cole C, Bash D, Dresing T, Saliba W, Abdul-Karim A, Tchou P, Schweikert R, Leonelli F, Natale A. Three-dimensional nonfluoroscopic mapping and ablation of inappropriate sinus tachycardia. Procedural strategies and long-term outcome. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1046-1054.
crossref pmid
14. Lee RJ, Kalman JM, Fitzpatrick AP, Epstein LM, Fisher WG, Olgin JE, Lesh MD, Scheinman MM. Radiofrequency catheter modification of the sinus node for "inappropriate" sinus tachycardia. Circulation 1995; 92: 2919-2928.
crossref pmid
15. Man KC, Knight B, Tse HF, Pelosi F, Michaud GF, Flemming M, Strickberger SA, Morady F. Radiofrequency catheter ablation of inappropriate sinus tachycardia guided by activation mapping. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 451-457.
crossref pmid
16. Lin D, Garcia F, Jacobson J, Gerstenfeld EP, Dixit S, Verdino R, Callans DJ, Marchlinski FE. Use of noncontact mapping and saline-cooled ablation catheter for sinus node modification in medically refractory inappropriate sinus tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30: 236-242.
crossref pmid
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