당뇨병성 자율신경병증과 관련된 어지럼증과 실신
Abstract
Dizziness is a common symptom in patients with diabetes mellitus; it can lead to or may be confused with presyncope or syncope. The causes of these three symptoms include various drugs, metabolic decompensation, cerebrovascular diseases, vestibular diseases, and diabetic autonomic neuropathy. Although cardiac autonomic neuropathy (CAN) in patients with diabetes is associated with increased cardiovascular morbidity and mortality, CAN might exist in a subclinical state before patients develop resting tachycardia, exercise intolerance, postural hypotension, cardiac dysfunction, and diabetic cardiomyopathy. Thus, it is important to detect CAN in the early phase. This article aimed to review the pathogenesis, manifestations, diagnosis, and treatment of diabetic CAN related to dizziness, presyncope, and syncope.
Key words: Diabetes Mellitus; Diabetic Autonomic Neuropathy; Dizziness; Syncope, Cardiogenic
서론
어지럼증(dizziness)은 환자가 자각하는 증상을 설명하기 위해 사용하는 비특이적인 용어로 원인이 다양하다. 성인에서 어지럼증은 흔히 경험하게 되는 증상으로 유병률은 20–30% 이다 [ 1, 2]. 어지럼증의 원인은 다양하지만 크게 현훈(vertigo), 균형장애(disequilibrium), 실신성 어지럼증(presyncope), 심인성 어지럼증(psychiatric dizziness), 기타 어지럼증으로 분류할 수 있다 [ 3, 4]. 본 장에서는 어지럼증의 여러 감별 진단 중 당뇨병 환자의 자율신경병증과 관련되어 나타날 수 있는 실신성 어지럼증을 이해하기 위해서 당뇨병성 심혈관계 자율신경병증에 대하여 병인, 임상 증상, 진단, 예방과 치료에 대하여 체계적으로 기술하고자 한다.
당뇨병성 심혈관계 자율신경병증
당뇨병의 합병증 중 당뇨병성 신경병증은 다양한 형태로 신경계를 침범하는 만성 합병증이다. 그 중 발생 빈도가 높고 심각한 합병증을 야기하는 데 반하여 증상이 없는 경우가 많아 간과되는 합병증 중 하나가 심혈관계 자율신경병증(cardiac autonomic neuropathy, CAN)이다. 임상 경과는 안정 빈맥, 기립성 저혈압, 실신, 운동 불응성, 무증상 허혈, 당뇨병성 심근병증, 급사 등으로 다양하다 [ 5]. 교감신경계의 손상보다 부교감신경계의 손상이 선행하게 되는데, 이는 신경병증이 긴 신경섬유(longest nerve fiber) 부터 손상시킴으로써 미주신경이 가장 먼저 이환되기 때문이다 [ 6]. 결과적으로 상대적인 교감신경 활성도가 상승함으로써 안정 빈맥을 유발하며, 시간의 경과에 따라 교감신경도 함께 이환된다 [ 7]. 신경 손상이 진행됨에 따라 운동 불응성, 기립성 저혈압 등의 경과로 발현되며 [ 8], 심장의 감각신경섬유 이환으로 인하여 흉통을 감지하지 못하고, 무증상 허혈이나 무증상 심근경색증도 야기할 수 있다 [ 9].
병인
당뇨병성 심혈관계 자율신경병증의 병인은 복잡하며, 상당 부분은 불명확하다. 하지만 고혈당은 병인 중 가장 중요한 인자로 여겨지는데 [ 6], 고혈당으로 인한 산화 스트레스가 미토콘드리아의 활성 산소 생성을 증가시키고, 직접적으로 신경세포 손상과 내피 기능 장애를 일으켜 신경세포 허혈을 유발하는 것으로 생각된다 [ 10]. 또한 신경세포 내 myo-inositol 이 감소하고, phosphoinositol 대사가 감소하며, Na +/K + ATPase 활성이 저하되어 신경세포의 손상과 함께 구조적 이상이 발생한다 [ 11, 12]. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 연구에서 평균 6.5년 추적하였을 때 인슐린 강화요법을 통하여 적극적인 혈당 조절을 한 군은 그렇지 않은 군에 비하여 심혈관계 자율신경병증의 발생률이 약 50% 감소하였다고 보고하였다 [ 13]. 이러한 효과는 연구 종료 후 14 년까지 지속되어 엄격한 혈당 조절의 중요성은 더욱 강조된다 [ 14].
임상 증상
심혈관계 자율신경병증의 증상은 병의 경과가 상당히 진행된 후 나타나게 되는데, 피로, 기립성 저혈압, 어지럼증, 전실신, 실신 등이다 [ 15]. 이 중 기립성 저혈압은 진행된 당뇨병성 자율신경병증의 대표적 임상 양상이며, 심혈관질환과 총 사망률(all-cause mortality)의 독립적인 위험인자이다 [ 16]. 당뇨병성 자율신경병증의 진단에서 기립성 저혈압은 앙와위(supine) 자세에서 기립 후 최대 수축기 혈압 감소가 30 mmHg 초과하거나 혹은 이완기 혈압 감소가 10 mmHg 초과하는 경우로 정의한다 [ 13, 17]. 기립성 저혈압의 원인은 자세 변화에 따른 교감신경 반응의 둔화인데, 이는 norepinephrine 반응 감소, 압수용체(baroreceptor) 감수성의 감소 때문인 것으로 알려져 있으며, 결과적으로 심박동수 조절 능력과 말초혈관의 수축 기능이 상실된다 [ 18, 19]. 또한 이뇨제, 혈관확장제, 삼환계 항우울제, 인슐린 등 당뇨병 환자에게 흔히 사용하는 약물은 기립성 저혈압을 더욱 악화시킬 수 있으므로 세심한 관찰과 주의를 기울여야 한다 [ 20].
진단
당뇨병성 심혈관계 자율신경병증은 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관질환 관련 사망과 높은 연관성을 보이나 [ 21], 초기에는 50% 까지 무증상을 보일 수 있으므로 [ 22] 조기 진단이 중요하며, 조기 진단을 통하여 관련된 심혈관질환의 발생이나 사망을 줄일 수 있다 [ 23]. 당뇨병성 심혈관계 자율신경병증의 진단은 여러 방법이 있지만 Ewing 및 Clarke가 제안한 방법 [ 24]이 많이 사용되며, 주로 심장 박동수의 변화를 측정한다( Table 1). 이는 비침습적이며 객관적인 지표로 평가가 가능하여 널리 쓰인다. 부교감신경 기능의 지표로 심호흡 시 심장 박동수 변화(heart rate response to deep breathing), 발살바 수기에 의한 심장 박동수 반응(valsalva ratio to valsalva maneuver), 기립 시 심장 박동수 변화(lying to standing heart rate response)가 있다 [ 25]. 위의 다섯 가지 검사 중 한 가지라도 이상을 보이는 경우 조기 심혈관계 자율신경병증의 진단이 가능하며, 두 개 혹은 세 개 이상의 검사에서 이상을 보이는 경우 명확한 심혈관계 자율신경병증으로 진단할 수 있다. 또한 기립성 저혈압이 동반되었을 경우에는 보다 진행된 심혈관계 자율신경 병증으로 판단할 수 있다 [ 27].
치료
식이요법, 유산소 운동, 금연, 체중 감량이 도움이 되며, 혈당 조절을 엄격히 함으로써 심혈관계 자율신경병증의 예방이 가능하고, 악화를 막을 수 있다 [ 14, 28, 29]. 기립성 저혈압의 증상과 치료는 아래와 같은 주의가 필요하다.
1) 가능하다면 원인이 될 수 있는 약물을 피한다(예; 삼환계 항우울제, 이뇨제, 알파차단제). 2) 식사는 조금씩 자주 하고, 적당한 수분과 염분을 섭취한다. 3) 기립 시 천천히 단계적으로 일어설 수 있도록 하며, 갑작스러운 기립은 피한다. 4) 서있는 시간이 길어질 경우 양측 발을 교차하여 힘을 주도록 한다. 이러한 방법을 통하여 심장박출량을 16% 까지 증가시킬 수 있으며, 수축기 혈압은 13%까지 증가시킬 수 있다 [30]. 5) 기립 전 발의 배굴(dorsiflexion)과 악력 운동(handgrip exercise)을 시행한다.
기립성 저혈압의 약물요법은 많이 사용되지는 않지만 증상이 심한 경우 임상가가 판단하여 시도해볼 수 있다. 선택성 알파효능제(pripheral selective α 1-adrenergic agonist; e.g. midodrine)는 말초 혈관을 수축시킴으로써 [ 31], 합성코르티코이드(9-α-fluorohydrocortisone)는 나트륨 저류와 혈류량의 유지를 통하여 [ 32] 기립성 저혈압을 예방할 수 있으며, somatostatin과 somatostatin 유사체는 위장관에서 혈관 활성 펩타이드의 분비를 억제함으로써 내장 혈관을 수축시켜 증상 완화에 도움이 될 수 있다 [ 33].
결론
당뇨병 환자가 어지럼증이나 실신 전조 증상, 혹은 실신이 있을 때 다른 원인과 함께 당뇨병성 심혈관계 자율신경병증과 관련된 증상을 반드시 염두에 두어야 한다. 당뇨병성 심혈관계 자율신경병증은 초기에는 50%까지 무증상을 보일 수 있으며, 심혈관질환과 연관된 사망과 높은 연관성을 보인다. 그러므로 조기 진단이 중요하며, 적절한 생활습관 개선이나 약물 치료로 이와 관련된 심혈관질환의 발생이나 사망을 줄일 수 있다.
Acknowledgements
This work was supported by the Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea funded by the Ministry of Education (2011-0010128).
References
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Table 1.
The battery of cardiovascular reflex tests
|
Method |
Parameter |
Normal value |
Borderline value |
Abnormal value |
|
Tests to investigate parasympathetic function |
|
|
|
|
|
Heart rate response to deep breathing |
Beat-to-beat variation (beats/min) |
≥15 |
11–14 |
≤10 |
|
Valsalva maneuver |
Valsalva ratio |
≥1.21 |
1.11–1.20 |
≤1.10 |
|
Lying to standing heart rate response |
30:15 ratio |
≥1.04 |
1.01–1.03 |
≤1.00 |
|
Tests to investigate sympathetic function |
|
|
|
|
|
Lying to standing blood pressure response |
Decrease in systolic pressure |
≤10 mmHg |
11–29 mmHg |
≥30 mmHg |
|
Sustained handgrip test |
Increase in diastolic pressure |
≥16 mmHg |
11–15 mmHg |
≤10 mmHg |
|
|
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