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International Journal of Arrhythmia 2009;10(1): 33-35.
ECG & EP CASES
발작성 심방세동으로 인한 서맥-빈맥증후군 환자에서 전극도자 절제술

고려대학교 의과대학 내과학교실 박상원  




심방세동에 대한 전극도자 절제술

항부정맥제를 포함한 약물에 반응하지 않는 증상을 동반한 심방세동 환자에서 전극도자 절제술을 고려할 수 있다. 심방세동에 대한 전극도자 절제술은 기본적으로 폐정맥과 좌심방 사이의 전기적인 고립(electrical PV isolation)을 기본으로 하며 추가적으로 심방내에 전극도자 절제술을 시행한다. 서맥-빈맥 증후군(bradycardia-tachycardia syndrome)은 동기능부전 증후군(sick sinus syndrome)의 일종으로 빠른 심박동수를 동반한 발작성 심방세동 후 정상 심박동으로 전환될 때 나타나는 상당 시간의 휴지기(sinus pause)를 특징으로 한다. 증상이 있을 시에는 인공 심박동기 이식의 적응증이 된다. 이 경우 심방세동을 제거할 수 있으면 서맥의 출현도 방지될 수 있을 것으로 여겨진다. 그러나 항부정맥제를 사용하게 되면 서맥은 오히려 더 심해질 수 있다. 따라서 인공 심박동기 없이 단독으로 항부정맥제의 사용은 위험할 수 있다. 최근에는 심방세동에 대한 전극도자 절제술이 발달함에 따라 이들에게 심박동기 이식보다는 전극도자 절제술을 시행하여 성공적인 결과를 보이고 있다. 다음은 발작성 심방세동으로 인한 서맥-빈맥 증후군이있던 환자에서 심방세동에 대한 전극도자 절제술 후 서맥으로 인한 증상이 호전되었던 증례이다.

증례
54세 여성 환자로 지난 2년간 잦은 두근거림과 어지러움을 주소로 내원하였다. 혈액검사, 심초음파 등에서는 특이 소견은 보이지 않았다. Holter 심전도상 반복적인 심방세동의 발생(84% of atrial fibrillation burden)을 보였으며, 심방세동이 멎으면서 어지러움 증상과 함께 약 4.5초의 동정지(sinus arrest)를 보였다(Figure 1). 저용량의 amiodarone을 사용하였으나 심방세동의 발생을 줄일 수 없었으며, 환자의 어지러움 증상은 더욱 심해졌다.
Figure 1. Prolonged sinus pause of 4.6 seconds after termination of atrial fibrillation was shown on Holter electrocardiogram during symptom of dizziness.


Figure 2. Fluoroscopic left and right anterior oblique view during catheter ablation for atrial fibrillation. LSPV; left superior pulmonary vein


Figure 3. Image of 3D mapping system (St. Jude, NavX system) during ablation procedure of atrial fibrillation. White dots mean the area of radiofrequency (RF) ablation which targeted to isolate the 4 pulmonary vein at the left atrium. Blue dot means the point of ablation where pulmonary vein potential disappeared during RF energy delivery.


Figure 4. The electrogram of right superior pulmonary vein (RSPV) by the Lasso catheter was shown in this figure. During radiofrequency energy delivery around RSPV, atrial fibrillation was converted to sinus rhythm.

심방세동에 대한 전극도자 절제술을 위해 다음과 같이 전극도자를 우심방, His속, 관상정맥동에 위치시켰으며(Figure 2), 좌심방으로의 접근을 위해 심방중격 천자를 시행하였다. 좌심방 내에서는 올가미 모양의 Lasso catheter를 폐정맥 내에 위치시켜, 폐정맥내의 전기적 활동(pulmonary vein potential)을 측정하였으며, 이를 기준으로 고주파 에너지(radiofrequency energy)를 폐정맥 주위를 둘러서 주사하였다. 이때 해부학적인 접근을 용이하게하기 위하여 3차원 영상 진단 의료기(3D mapping system, St Jude NavX system)을 이용하였다(Figure 3). 폐정맥 주위로 전극도자 절제술을 시행할 때에는 폐정맥 내부로 고주파 에너지에 의한 폐정맥 협착과 좌심방에 근접한 식도에 손상을 주지 않기 위하여 주의해야 한다. 우상부 폐정맥(right side pulmonary vein, RSPV) 주위로 고주파 에너지를 주사하던 중 심방세동은 중단되었으며, 동율동으로 전환되었다(Figure 4). 4곳의 폐정맥에서 모두 폐정맥내 전기적 활동이 소실된 것을 확인하였고, 그 후에시행한 전기자극검사에도 심방세동은 유발되지 않았다. 환자는 전극도자 절제술 4일 후 일시적인 심방세동의 재발이 있었지만, 3년이 지난 지금 현재까지 심방세동의 재발이나 유의한 서맥의 발현 없이 지내고 있다.

References

  1. Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, Jais P, Hsu LF, Scavee C, Weerasoriya R, Raybaud F, Macle L, Shah DC, Garrigue S, Le Metayer P, Clementy J, Haissaguerre M. Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses. Circulation. 2003; 108:1172-1175.
  2. Khaykin Y, Marrouche NF, Martin DO, Saliba W, Schweikert R, Wexman M, Strunk B, Beheiry S, Saad E, Bhargava M, Burkhardt JD, Joseph G, Tchou P, Natale A. Pulmonary vein isolation for atrial fibrillation in patients with symptomatic sinus bradycardia or pauses. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:784-789.
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빈맥-서맥 증후군의 새로운 치료법으로서 고주파 전극도자 절제술  2010 ;11(3)