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P wave

Abstract

The electrical impulses of atrium arise from the sinus node, subse-quently pass through the right and left atrium, and finally arrive at the atrioventricular node. The P wave is the summation of the electrical current generated by depolarization due to its passage through the atrial conduction pathway. It provides many clinical clues that may be useful for diagnosis of atrial, ventricular, or valvular heart diseases. This review article briefly describes the clinical implications, mechanism of genesis, and normal and pathologic features of the P wave.

서론

P파는 심전도 상에 나타나는 첫번째 파형으로 주로 심방의 활성 및 동결절(sinus node)에서 방실 결절까지 전도에 대한 정보를 제공한다. P파 자체는 동결절에서 발생한 전기적 신호가 심방의 심근 세포들을 거치면서 발생하는 전위들이 심전도를 통해 나타난 것이다. 일반적으로 P파의 해석에 있어 주의해야 할 것은 1) P파의 형태, 2) 크기, 3) 폭 등이 있다. 이를 통해 P파의 근원지 및 좌우 심방의 병리적 상태에 대한 기본적인 정보들을 찾을 수 있으며, 특히 심방에 직접적인 혈역학적 부담을 줄 수 있는 호흡기 질환 또는 승모판막 또는 삼첨판막 질환의 진단에 중요한 단서를 제공하기도 한다. 본 종설에서는 심전도 상 발생하는 P파의 발생 기전, 정상 P파의 형태 그리고 심전도 상 P파의 이상 소견을 통해 진단할 수 있는 질환들을 간략히 다루어 보고자 한다.

정상 P wave 발생 기전

사람의 동결절은 상대 정맥과 우심방 사이에 위치하며 방추형으로 구성되어 있다. 정상 P파는 동결절에서 발생한 활동 전위에 의해 시작되며 양 심방을 따라 전도된 후 방실결절에 도달하는 과정을 반영한다. 동결절의 박동 형성에는 여러 이온채널들이 관여하며, 특히 cyclic adenosinemonophosphate (cAMP)에 의해 조절되는 hyperpolarization-activated pacemaker current (If, 혹은 funny channel)가 대표적으로 관여한다.1 이 채널은 과분극 상태에서 작용하여 Na+와 K+ 이온의 permeability를 증가시켜 이완기 탈분극을 일으키며, 다른 기전들과 함께 탈분극이 역치 이상으로 진행되면 L-type calcium channel 을 통한 새로운 활동전위가 형성된다.2,3 우심방의 동결절에서 발생한 전위는 심방 간 전도로를 통해 좌심방으로도 연결되는데, 이런 전도로로는 동결절 앞쪽의 Bachmann bundle, 심방 중격의 fossa ovalis 그리고 관상 정맥동(coronary sinus) 등이 대표적이다.4 심방 내에서의 전도는 sodium channel을 통한 전도에 의존하며, 전도 속도는 0.8 to 1.0 ms 정도이다. 이러한 심방 활동의 전도를 통해 P파가 형성되며 양 심방을 탈분극 하는데 대략 100 ms 정도가 소요된다. 심전도 상에서 보이는 P파 폭의 앞쪽 절반 정도는 우심방의 활성에 의해 이루어지며 뒤쪽 절반 정도는 좌심방의 활성에 의한다(Figure 1). Frontal plane에서 전반적인 벡터는 좌측을 향한다.

정상 P파의 형태

정상적인 P파는 I, II, aVL 유도에서는 양성 파형이며 III 전극에서 이분형 또는 음성 파형으로 나타날 수도 있다. 정상적으로 aVR 유도에서는 음성이며, 좌측 흉부의 V4–6 유도에서는 양성이다. 기타 부위에서는 다양한 형태로 나타날 수 있다.5 정상 P파는 II 유도에서 120 ms 이하의 폭을 보이며, 보통 0.15–0.2 mV 이하의 크기를 보이나 최대 크기는 전극에 따라 다양하게 나타난다. V1의 후반부 절반은 0.04초 이하의 폭을 보이면서 0.1 mV 이하의 깊이를 보여야 한다. 대부분의 전극에서 둥근 모양이며(round), 뾰족하거나(pointed) 패임이 있는(notched) 형태는 정상적인 형태가 아니며 이상 소견을 동반하고 있을 가능성이 있다.5 심방의 재분극은 정상적으로는 QRS에 가려져 심전도 상에서 보이지 않는다.6

대표적인 P파 이상 형태 및 기전

1) 이소성 P파

정상적으로 양성이어야 할 유도에서 P파의 역위(inversion) 또는 aVR 유도에서 양성 P파 등의 소견은 전류가 비정상적인 경로로 전도되고 있다는 의미이며 이소성 심방 맥박(ectopic atrial rhythm)의 가능성이 있다.

2) 좌심방 질환

P파 폭(width)의 증가는 좌심실의 크기 증가나 심방 근육의 손상을 의미한다. 좌심방의 질환은 일반적으로 심방의 탈분극 시간이 연장되는 형태로 많이 나타나며, 이는 좌심방이 우심방의 활성에 비해 늦게 시작되고 끝나기 때문에 나타나는 현상이다(Figure 2). 정상적으로는 좌심방과 우심방의 활성에 걸리는 시간이 크게 차이 나지 않기 때문에 한 개의 봉우리(peak)로 나타나게 되나, 좌심방의 활성이 늦어질 경우 좌심방이 좌측 후방 방향으로 활성화 되면서 활성 시간에 차이를 보이게 된다. 전기생리학적으로는 양 심방을 잇는 전도로(Bachman's bundle)에서의 전도 지연을 반영하는 것일 수 있다.7,8 V1 전극에서 P파의 폭(120 ms 이상), P파 패임의 폭(40 ms 이상), P파 뒤쪽 활성(P terminal force)의 폭과 크기(폭 X 크기 >40 ms) 등이 진단적 가치를 가진다.9,10 뿐만 아니라 P파의 좌측 편향(–30∼90′)과 P파의 면적 등도 지표가 될 수 있다는 보고가 있다.
Figure 1.
Components of normal P wave
LA, left atrium; RA, right atrium
ija-18-2-92f1.tif

3) 우심방 질환

우심방의 이상은 일반적으로 P파의 크기 증가 및 P파의 방향이 우측 편위하는 것으로 나타나고, 폐질환에 의한 우심방 비대와 함께 나타나는 경우가 많으며 P-pulmonale 라고 부르기도 한다.11 II 유도에서 2.5 mm 이상의 큰 P파가 특징적으로 나타나며, 위쪽 방향으로 뾰족한(peaked or pointed) 형태로 나타나는 것이 특징적이다(Figure 2). 이는 우심방의 활성이 좌심방과 동시에 나타나면서 두 활성이 합쳐져 크기가 증가하는 것으로 생각할 수 있다. 좌심방 질환과는 반대로 우심방 질환에서는 P파 앞쪽의 활성이 증가하게 된다. V1이나 V2 유도의 P파 앞쪽 부위에 큰 양성 파형(1.5 mm 이상)은 우심방 질환을 시사하는 소견이며, 우측 편위 및 크기의 변화 없이 형태만 뾰족하게 변하는 경우에도 우심방 이상을 시사하는 소견일 수 있다.6 우심방이 주로 커질 경우에는 III 유도에서 I 유도보다 크기가 더 커지는 형태로 나타날 수 있다. 선천성 심질환으로 수술 받은 경우를 제외하고는 일반적으로 P파의 폭은 정상적이다.
Figure 2.
Representative cases of P wave abnormalities with echocardiographic correlation (A, normal P wave; B, P-pulmonale; C, P-mitrale)
LA, left atrium; LV, left ventricular; RA, right atrium; RV, right ventricular
ija-18-2-92f2.tif

4) 양 심방 질환

일반적으로 우심방 이상은 P파의 크기를, 좌심방 질환은 P 파의 폭을 커지게 하며, 양 심방 질환에서는 좌우심방 질환 각각에서 나타날 수 있는 특징들이 함께 나타난다. 그러나 아직까지 양 심방 질환을 모두 진단할 수 있는 결정적인 진단 기준이 존재하지는 않는다.

5) 우심증(Dextrocardia)

우심증에서는 정상적으로 P파가 양성으로 나타나는 I 전극에서 음성으로 나타나며, 정상적으로 음성으로 나타나는 aVR에서 양성으로 나타난다.5,12 우심증에서는 P파 뿐만 아니라 QRS 및 T파도 I 유도 및 aVR에서 정상과 반대 방향으로 나타나게 되고, 우측 편위를 보이며 흉부전극에서 R 파 크기가 작은 소견(poor R progression) 등도 함께 관찰할 수 있다. 심전도 상 우심증 진단 전에 좌측 및 우측 팔의 전극이 뒤바뀌지 않았는지를 꼭 확인해야 한다.

결론

P파는 동결절의 활성 및 동결절에서 심방의 활성에 대한 중요한 정보를 제공한다. P파의 형태, 크기, 폭을 12유도 전체에서 면밀히 평가하여 심방뿐만 아니라 관련된 전체 심장 질환에 대한 중요한 단서를 찾을 수 있다.

Biography

Kee-Joon Choi, MD
ija-18-2-92i1.tif
Min Soo Cho, MD
ija-18-2-92i2.tif

References

1. Saint DA. The Role of Cardiac Pacemaker Currents in Antiarrhythmic Drug Discovery. Cardiac Drug Development Guide. 2003. 27-46.
crossref
2. DiFrancesco D. Funny channels in the control of cardiac rhythm and mode of action of selective blockers. Pharmacol Res 2006; 53: 399-406.
crossref pmid
3. DiFrancesco D. The cardiac hyperpolarizing-activated current, if. Origins and developments. Prog Biophys Mol Biol 1985; 46: 163-183.
crossref pmid
4. Sakamoto SI, Nitta T, Ishii Y, Miyagi Y, Ohmori H, Shimizu K. Interatrial electrical connections: the precise location and preferential conduction. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1077-1086.
crossref pmid
5. Wagner GS. Marriott's practical electrocardiography: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

6. Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the american heart association electrocardiography and arrhythmias committee, council on clinical cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the heart rhythm society endorsed by the international society for computerized electrocardiology. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 992-1002.
crossref pmid
7. Waldo AL, Bush HL, Gelband H, Zorn GL, Vitikainen KJ, Hoffman BF. Effects on the canine P wave of discrete lesions in the specialized atrial tracts. Circ Res 1971; 29: 452-467.
crossref pmid
8. Wagner ML, Lazzara R, Weiss RM, Hoffman BF. Specialized conducting fibers in the interatrial band. Circ Res 1966; 18: 502-518.
crossref pmid
9. Hazen MS, Marwick TH, Underwood DA. Diagnostic accuracy of the resting electrocardiogram in detection and estimation of left atrial enlargement: an echocardiographic correlation in 551 patients. Am Heart J 1991; 122: 823-828.
crossref pmid
10. Morris JJ, Estes EH, Whalen RE, Thompson HK, Mcintosh HD. P-wave analysis in valvular heart disease. Circulation 1964; 29: 242-252.
crossref pmid
11. Reeves WC, Hallahan W, Schwiter EJ, Ciotola TJ, Buonocore E, Davidson W. Two-dimensional echocardiographic assessment of electrocardiographic criteria for right atrial enlargement. Circulation 1981; 64: 387-391.
crossref pmid
12. Campbell M, Reynolds G. The significance of the direction of the P wave in dextrocardia and isolated laevocardia. Br Heart J 1952; 14: 481-488.
crossref pmid pmc
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