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International Journal of Arrhythmia 2009;10(2): 19-21.
MAIN TOPIC REVIEWS
운동과 부정맥

울산대학교 의과대학 내과학교실 남기병  

운동의 필요성

   비활동적인 생활 패턴은 심혈관질환 발생의 위험인자이며, 운동은 금연과 더불어 여러 가지 심혈관질환 예방을 위하여 취할 수 있는 방법 중 가장 대표적인 방법이다. 운동부족은 당뇨병, 고혈압, 비만, 고지혈증을 악화시키고, 운동을 통하여 이들 위험인자를 조절함으로써 심혈관질환의 위험을 낮출 수 있다고 잘 알려져 있다.
이러한 긍정적인 효과는 운동의 항허혈 작용, 동맥경화 억제 작용, 항혈전 작용, 내피 기능 향상, 항부정맥 작용, 자율신경 조절 효과 등을 통하여 나타나는 것으로 알려져 있다.

효과적인 운동 강도와 운동 빈도

  운동은 하루 30분 이상 일주일에 3회 이상 가급적 매일 하는 것이 바람직하다. 운동의 강도는 중등도 이상의 강도(>4~6 METs [metabolic equivalents of task], 빨리 걷기, 수영, 자전거 정도)로 하는 유산소 운동이 심혈관계 위험을 줄이는 데 가장 효과적이다. 운동 강도가 더 높아지면 운동으로 인한 부상이 늘고 운동을 지속적으로 하지 못하게 되므로 그 효과가 감소하는 것으로 알려져 있다. 마라톤 등의 극심한 운동 중 사망하는 경우는 평소 정기적으로 운동을 하여 몸을 적응 상태로 유지하였던 사람보다는 평소 운동량이 많지 않았던 사람에서 더 흔하게 일어나는데, 과격한 운동은 일시적으로 급사, 심근경색의 위험을 올리는 것으로 알려져 있어 평소 지속적인 운동으로 몸의 적응력을 높여 유지하는 것이 중요하다.

근력 운동은 해로운가?

  근력 운동이 심혈관질환의 위험을 줄이는지에 대한 확고한 자료는 없으나, 심장 기능을 해치지 않으면서 비만, 당뇨병, 혈압, 고지혈증 등 동맥경화의 요인을 경감시키고 심부전 환자나 노인층에서 근력 유지에 도움이 되는 등 다양하고 긍정적인 효과로 인하여 일부 심장 질환을 제외하고는 적극적으로 추천된다. 근력 운동은 지구력 운동에 비하여 심혈관질환 위험 감소에 대한 근거가 충분하지는 않으므로, 근력 운동이 지구력 운동을 대치할 수는 없으나 지구력 운동에 보조적인 수단으로서는 충분히 가치가 있다고 보아야한다. 일반적으로 스포츠 센터에서 이루어지는 강도의 운동은 일반인에서는 무리가 없으나 당뇨병, 고혈압 환자에서는 주의를 요하며, 특히 관상동맥질환, 심부전, 부정맥, 대동맥협착, 대동맥 박리 등의 질환에서는 금기이다. 또한 운동 강도를 처음부터 강하게 시작하지 말고 점진적으로 증가시키는 것이 필요하다.

운동의 위험성

  운동 시 나타나는 가장 중요한 변화는 자율신경계의 흥분이며, 이로 인하여 심장, 혈관의 부하가 걸리면 부정맥의 발생으로 이어질 수 있다. 심장에 구조적 문제가 없을 경우에는 이러한 부하가 문제가 되지 않으나 심근경색, 심근증등의 질환으로 심장 구조가 취약한 경우에는 자율신경의 흥분이 치명적인 부정맥의 발생으로 이어질 수 있는데, 일례로 관상동맥질환 환자에서 강한 운동이 심실세동을 유발할 수 있음은 널리 알려진 사실이다.
  반면, 건강한 사람에서 운동 중 급사는 비교적 드물어서 수십만에 한 사람 정도의 빈도로 그 확률은 높지 않으나, 증상으로 나타나지 않은 관상동맥질환을 가진 환자에서는 불안정(vulnerable) plaque가 운동 중 파열되면 급성 심근경색, 돌연사로 이어질 수 있다.
  기타 일부 유전성 부정맥 질환(QT연장 증후군, 카테콜라민성 다형 심실빈맥[catecholaminergic polymorphic VT]) 혹은 선천성 심장 질환(비후성 심근증, 부정맥유발성 우심실증, 선천성 관상동맥 기형 등)을 가진 환자는 낮은 정도의 운동에서도 급사의 가능성이 있으므로 주의를 요한다.

심부전, 심장 질환 환자에서 운동 시 나타나는 부정맥의 기전

   심근경색, 심부전 등 심장 질환 환자에서 심부전이 진행되면 세포막 이온 통로 중 각종 칼륨 이온(K+) 통로가 하향조절(down-regulation) 되는 반면, 나트륨-칼슘 교환 기전이 상향 조절(up-regulation)되는 것으로 알려져 있다. 또한 RyR2의 칼슘에 대한 민감도가 증가하여 leaky한 상태로 변화하는데, 이러한 변화는 이완기 칼슘 누출(diastolic Ca leak), 지연 후탈분극(delayed afterdepolarization)에 의한 방아쇠 작용(triggered activity)을 조장하는 것으로 알려져 있다. 또한 이러한 심장 재형성(remodeling)이 진행된 상태에서는 심실의 재분극의 분포가 달라져 회귀 기전에 의한 부정맥의 호발 조건이 된다. 이러한 일련의 변화는 교감신경 흥분 시 부정맥 발생을 조장하고, 운동 시 나타나는 심실빈맥의 원인이 된다.

심장병 환자에서의 운동

  대부분의 부정맥은 운동에 의하여 직간접적으로 유발될수 있으며, 실제로 부정맥의 발생이 운동과 밀접한 관계를 보이는 환자는 운동을 자발적으로 회피하게 된다. 양성의 임상 경과를 갖는 부정맥 환자에서는 문제가 크지 않겠지만 일부 환자에서는 이러한 부정맥의 발생이 급사로 이어질 수 있다는 점을 고려할 때, 이러한 고위험군에서 운동에 대한 교육 및 제한은 필수라 할 수 있다. 다행히 이러한 급사의 가능성이 있는 고위험군 환자는 대부분 심근경색, 심근증등 심장 질환 환자와 일부 유전성 부정맥 질환에 국한되므로 경쟁적인 혹은 심한 운동을 하는 경우에는 운동 전 이러한 심장 질환의 유무에 대한 선별 검사를 시행하는 것이 도움이 된다.

운동 전 선별 검사

  일반적으로 건강한 일반인이 중등도의 운동을 시작하는데에는 운동 전 선별 검사가 반드시 필요하지는 않다. 선별검사는 격심하고 경쟁적인 운동을 해야 하는 운동 선수에게 필요하며, 심계항진, 실신 등의 증상이 있을 경우 심근증, 유전성 부정맥 질환의 증상의 가능성을 확인하기 위하여, 심초음파, 심전도 등의 검진을 하는 것이 바람직하다. 심전도 상 서맥, PR 간격의 연장, QRS 진폭의 증가 등의 소견은 운동에 따른 생리적 변화로 운동 선수에서는 비교적 흔하게 관찰되는 소견이다. 또한 운동 선수에서는 조기재분극 소견도 비교적 흔한데 이는 브루가다 증후군(Brugada syndrome)의 심전도와 구별을 요하며, 서맥이 저명할 경우 QT 간격이 연장되어 선천성 QT연장 증후군과도 구별을 요하는 경우도 있다. 1도, 2도(Wenckebach) 방실 전도 장애도 부교감신경의 항진에 따른 이차적 현상으로 운동 선수에서 흔하게 관찰되는 심전도 소견이다.

부정맥 환자에서 운동 제한에 관한 지침

  심실조기흥분을 보이는 환자는 우선 홀터(Holter), 경식도 조율 등의 검사에서 부회로의 전도 특성을 살펴보아 간헐적인 전도 장애를 보이거나 부회로의 불응기를 측정하여 저위험군의 환자를 찾아내는 데 도움이 된다. 이들 비관혈적 검사에서 저위험군의 소견을 찾기 어려울 경우에는 운동의 심한 정도와 급사의 위험성 및 전기생리학 검사/전극도자 절제술의 위험 등을 고려하여 절제 여부를 결정하는 것이 바람직하다. 조기 흥분이 없는 상심실빈맥 환자의 경우 급사의 위험은 거의 없으나 운동에 의하여 빈맥 재발 시 불편감이 크므로 젊고 활동적인 환자의 경우 전극도자 절제술을 적극적으로 고려하는 것이 좋다. 심초음파 상 특이 소견이 없다면 심실조기박동, 비지속성 심실빈맥 등이 있어도 운동을 제한할 필요는 없다.
  인공심장박동기나 제세동기를 삽입한 환자의 경우 기기를 삽입한 쪽의 팔을 과도하게 움직이지 않는 것이 좋으며, 심한 신체 접촉이 우려되는 축구, 농구, 럭비 등의 운동, 기기에 압력이 가해지는 잠수, 다이빙 등의 운동은 기기의 손상을 초래할 수 있어 삼가는 것이 좋다.
  운동이 부정맥의 발생과 직접 연관되는 부정맥유발성 우심실 이형증, 카테콜라민성 다형 심실빈맥, 비후성 심근증, QT연장 증후군 등의 환자는 걷기, 골프, 스케이팅 정도의 유산소 운동이나 가벼운 근력 운동은 가능하지만, 더 심한 정도의 운동이나 경쟁적으로 하는 운동은 금하는 것이 바람직하다.

References

  1. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, Bayes de Luna A, Corrado D, Crosson JE, Deal BJ, Driscoll DJ, Estes NA 3rd, Araujo CG, Liang DH, Mitten MJ, Myerburg RJ, Pelliccia A, Thompson PD, Towbin JA, Van Camp SP; Working Groups of the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention; Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular Disease in the Young. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation . 2004;109:2807-2816.
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